Les Spasad, un modèle de prise en charge globale à domicile

Le décret du 25 juin 2004 organisant les services polyvalents d’aide et de soins à domicile (Spasad)(1) a mis un terme à des années de lobbying des acteurs du domicile pour obtenir un dispositif de prise en charge globale des usagers. Réunissant un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et un service d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD), le Spasad y est présenté comme une autre étape dans l’aide à domicile. Il élabore « un projet individualisé d’aide, d’accompagnement et de soins » mis en œuvre par une équipe pluridisciplinaire associant auxiliaires de vie, infirmiers, aides-soignants et paramédicaux, « coordonnée par un personnel salarié ».

Avec environ 8 000 organismes gestionnaires associatifs ou publics d’aide à la personne et près de 2 300 SSIAD sur le territoire français, le développement de ce nouveau venu sur la scène médico-sociale semblait assuré. Il semblait évident aux yeux de tous qu’une structure capable de combiner les plans d’aide et de soins était un moyen de générer des économies d’échelle et de sécuriser les accompagnements des usagers.

Cependant, si le décret a défini à grands traits le Spasad, il n’a pas précisé sa nature juridique. « Si bien que le Spasad existe seulement en théorie et il lui man que une jambe dans la pratique. Il ne peut pas être financé avec un budget spécifique, ce qui permettrait d’aller au bout des mutualisations entre SSIAD et SAAD », pointe Adeline Leberche, directrice du pôle social et médico-social de la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs (FEHAP).

Cet « oubli » administratif explique que, 11 ans plus tard, on ne compterait que 90 Spasad officiellement autorisés, c’est-à-dire ayant reçu l’aval des autorités de tarification pour s’engager dans un fonctionnement intégrant soins et aide à la personne. Un chiffre auquel s’ajoute un nombre indéterminé de Spasad « officieux », qui ont regroupé de leur propre chef et sous des formes très diverses l’activité d’un service de soins infirmier et d’un service d’aide à domicile.

L’exemple du Spasad développé par l’association Atmosphère à Paris illustre les difficultés auxquelles s’exposent certains porteurs de projet. En 2009, celle-ci décide de réunir un SSIAD nouvellement créé et son service d’aide à domicile qui existe depuis une vingtaine d’années. Pour son directeur, Jean-Pierre Coudre, l’opération relève de l’évidence : « On voit bien au quotidien que les limites d’intervention entre l’aide et le soin sont extrêmement ténues. Intégrer ces deux aspects de l’accompagnement permet une progressivité : quelqu’un qui rentre pour de l’aide à domicile peut plus facilement passer sur le SSIAD si son état se dégrade, sans rupture ou sans recourir à une convention avec un autre opérateur. » Sauf que le regroupement des deux services sous un même toit signifie aussi un partage des charges de structure. Et les difficultés économiques du service d’aide, pris comme beaucoup d’autres dans la tourmente d’une concurrence exacerbée, vont rapidement retentir sur le SSIAD dont le budget se révèle vite sous-calibré. « Naïvement, je pensais que la facilitation des parcours des personnes et les économies d’échelle provoqueraient une écoute attentive des financeurs. Mais c’est tout le contraire ! L’ARS [agence régionale de santé] renvoie la balle au conseil général et aucun des deux ne communique avec l’autre. » Au final, il a fallu en passer par un plan de restructuration drastique pour que l’association retrouve un peu d’oxygène.

La FEHAP, la Croix-Rouge française et l’Assemblée des départements de France (ADF), trois organisations qui militent pour le développement des Spasad, n’ont cessé de dénoncer les obstacles rencontrés par les porteurs de projet. Dans une note destinée à alimenter les travaux préparatoires au projet de loi d’adaptation de la société au vieillissement(2), elles pointent la « gestion duale entraînée par la sujétion [des SSIAD et des SAAD] à deux régimes d’autorisation et de tarification d’instincts, deux budgets, et parfois deux conventions collectives différentes ». A cela s’ajoute la difficulté de conduire des interventions couplées entre ces deux entités, qui sont la raison d’être du Spasad, compte tenu des délais de déclenchement du plan d’aide très différents. « Si l’intervention du SSIAD peut se faire sans délais à partir du constat de son besoin, celle du SAAD, onéreuse pour la personne, lui impose bien souvent d’obtenir l’accord de prise en charge. » Autre obstacle : l’absence de moyens spécifiques dédiés à la coordination entre l’aide et le soin qui peut mettre les structures « en péril financier et contraindre les gestionnaires à se livrer à des constructions juridiques parfois bancales ou tout au moins peu aisées ». Une majorité d’entre elles dépêchent par exemple une infirmière coordinatrice du SSIAD pour la supervision du plan d’aide global. D’autres introduisent des réunions de coordination dans leur organisation sans que ce temps soit pris en compte dans leurs budgets. De même, la volonté de dévelop per à domicile les actions de prévention en matière de santé peut conduire des psychologues, ergothérapeutes ou psychomotriciens à opérer en catimini.

« La principale crainte des ARS réside dans les glissements de fonction qui pourraient aboutir à financer l’aide à la personne par le soin », explique Murielle Jamot, déléguée nationale des filières « personnes âgées » et « domicile » de la Croix-Rouge. Pour engager sa filière « domicile » (30 SSIAD, 28 SAAD et 14 centres de soins infirmiers) dans la voie des Spasad, l’association a donc dû rassurer. La quinzaine de pôles « aide et soins » qu’elle développe – dont trois seulement ont fait l’objet d’une reconnaissance en Spasad – disposent d’un même modèle d’organisation. « Compte tenu du fait que les services de soins et d’aide partagent les mêmes locaux selon un projet de service commun, l’idée est de s’assurer avec précision de la répar tition des tâches. » Concrètement, l’infirmière coordinatrice du SSIAD est le référent unique pour l’évaluation et le suivi des interventions. Soignants et aides à domicile partagent un même dossier pour la personne âgée ou handicapée. La coordination entre services est assurée par des réunions « flash » entre infirmier coordonnateur et responsables de sec teur, ainsi que par des groupes inter professionnels qui étudient les cas individuels. Enfin, la mise en place d’un référentiel des métiers permet de clarifier les rôles de chacun lors d’interventions conjointes entre aides-soignants et auxiliaires de vie.

Emblématique de ce fonctionnement, le Spasad Amiens-Montdidier, dans la Somme, regroupe dans les mêmes locaux un SSIAD doté d’une équipe mobile Alzheimer, un service d’aide à domicile mandataire et prestataire et un service de portage des repas. La plus-value du dispositif est double, explique sa directrice, Corinne Fiquet-Levêque. D’une part, permettre l’intervention auprès de malades très dépendants ayant besoin d’un lourd accompagnement pour être maintenus au domicile. D’autre part, répondre aux exigences de l’ARS d’assurer une rotation des places de SSIAD. Le dossier unique mis en place pour chaque bénéficiaire autorise les allers et retours entre SSIAD et SAAD d’autant plus facilement qu’il s’agit de la même structure. « Derrière ce fonctionnement, c’est la question de la reconnaissance des personnels de l’aide à domicile qui est posée, explique Corinne Fiquet-Levêque. Il a fallu professionnaliser des aides à domicile en leur permettant d’obtenir la qualification d’auxiliaire de vie sociale. Il a fallu aussi développer les compétences sur les maladies d’Alzheimer, de Parkinson, la fin de vie, la douleur, afin que les aides-soignantes et les auxiliaires de vie puissent travailler ensemble. »

La volonté de Laurence Rossignol, secrétaire d’Etat chargée de la famille, des personnes âgées et de l’autonomie, de relancer les Spasad, dans le cadre du projet de loi d’adaptation de la société au vieillissement(3), ne rassure qu’à demi les organisations professionnelles. « Lever les freins pour permettre au modèle Spasad de prendre son envol », selon les termes de la secrétaire d’Etat, suppose d’abord de s’accorder sur des modalités de financement spécifiques. Or, si le projet de loi reconnaît à ces structures « un modèle intégré d’organisation, de fonctionnement et de financement », il renvoie sa définition à une expérimentation négociée avec les autorités locales de tarification. « Le texte évoque la signature d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec l’ARS et le conseil général qui permettrait d’aboutir à une tarification globale pour l’aide à domicile et le soin. Mais chacun risque de faire ce qu’il veut ou de se retrancher derrière l’absence d’un modèle de tarification national », craint Murielle Jamot. Pour preuve, lorsque la Croix-Rouge a écrit à l’ensemble des directeurs d’ARS pour leur demander la reconnaissance immédiate en Spasad de tous ses pôles « aide et soins » « afin de présenter des projets dès que la loi sera promulguée », les réactions ont oscillé entre franc intérêt et rejet catégorique au prétexte de la complexité du montage financier. « Il est clair qu’il y a besoin d’une impulsion nationale forte », conclut Murielle Jamot.

Une expérience de préfiguration des Spasad de seconde génération, conduite par le conseil général du Doubs et l’ARS de Franche-Comté, montre l’étendue du chantier. Menée depuis janvier 2014 avec trois associations gestionnaires de SSIAD et de SAAD, elle vise « à dépasser la coordination des services pour penser et tester l’intégration, avec ce que cela signifie d’adaptation du fonctionnement des personnels et d’évolution des dispositifs », explique Etienne Petitmengin, directeur général adjoint des solidarités au conseil général du Doubs. Les trois associations expérimentent le principe d’une intervention polyvalente au sein d’équipes pluridisciplinaires. Une aide-soignante peut par exemple réaliser une toilette en même temps que prendre en charge le petit déjeuner d’un usager. De même, elle peut déléguer certaines tâches à des auxiliaires de vie qualifiées selon des protocoles rigoureux. « Notre organisation vise à mettre un peu de formalisme dans les glissements de tâches qui s’opèrent déjà naturellement au domicile entre soignants et aidants. Il s’agit d’améliorer le service et de simplifier la vie des bénéficiaires, en particulier par une réduction du nombre de passages de professionnels au domicile. » Les enjeux sont qualitatifs et financiers : moins de déplacements, donc moins de temps perdu entre deux vacations, signifie une éco nomie globale d’argent public. Pour les besoins de l’expérimentation, l’ARS, le conseil général et l’assurance maladie ont accepté une fongibilité de leurs trois enveloppes. Des dérogations aux règles de tarification de l’assurance maladie ont également été accordées pour qu’une place de SSIAD puisse être mutualisée entre plusieurs usagers. Alors que le bilan définitif ne sera tiré qu’en 2016, « les Spasad prouvent déjà qu’il est possible de réfléchir les politiques de l’autonomie à moyens constants », assure Etienne Petitmengin. Reste à aller au bout du modèle : « Soit ces structures demeurent des montages administratifs avec au mieux une coordination, soit elles incarnent un vrai projet de politique publique, auquel cas elles risquent de bouleverser le paysage médico-social. »

C’est d’autant plus vrai que si les premiers Spasad ont été portés par des associations gérant simultanément des services de soins et d’aide à domicile, ce n’est pas le cas de ceux de la seconde génération qui risquent d’être un casse-tête administratif. A l’image du projet porté par l’association de maintien à domicile Agape, à Bègles (Gironde), et le SSIAD Domcare de la maison de santé protestante de Bordeaux-Bagatelle. A travers la constitution d’un groupement de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS), les deux partenaires s’apprêtent à fusionner leurs équipes dans des locaux uniques avec à leur tête un directeur, un coordonnateur, un logiciel de gestion des équipes pluridisciplinaires, une offre de services globale et une structure de formation. Le projet se veut même fédérateur. « Nos deux services ayant des périmètres d’intervention différents, le GCSMS a vocation à intégrer d’autres entités, y compris des libéraux, afin de parfaire la prise en charge des usagers », précise Maddy Giannichi, directrice d’Agape. Dans un premier temps, les financements des soins et des aides à la personne resteront séparés, mais Olivier Frézel, directeur de Domcare, ne désespère pas de convaincre les autorités de tarification. « L’idéal serait un financement global pour l’entité, réparti entre conseil général et ARS. En mettant en commun nos moyens, nous permettons de faire une économie d’échelle substantielle et améliorons la prise en charge des bénéficiaires. »

L’ouverture, le 19 février dernier, par le ministère des Affaires sociales, d’une concertation destinée à préciser le périmètre de la future expérimentation des Spasad a été l’occasion pour les organisations professionnelles de monter au créneau. La FEHAP, l’ADF et l’Union nationale de l’aide, des soins et des services aux domiciles (UNA) ont remis au ministère un cahier des charges afin qu’un nouveau décret puisse être publié dès le vote du projet de loi « vieillissement » et que les expérimentations puissent dé marrer sans attendre. « Si nous voulons développer les Spasad, il faut que ce soit des structures identifiées où les professionnels du soin et de l’aide se parlent. Ce n’est pas une troisième voie aux côtés des SSIAD et des SAAD, c’est une vision globale de l’intervention au domicile », explique Line Lartigue, directrice « santé » de l’UNA.

Aller au bout de cette logique suppose de reconnaître la possibilité d’affecter du temps de professionnels habituellement financés sur la dotation SSIAD à des missions plus générales. De même, la pluridisciplinarité des équipes de soins et d’accompagnement suppose de financer des temps de synthèse, d’articulation, d’analyse des pratiques. Pour l’heure, chacun se demande qui paiera. La conférence des financeurs de la prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées, pré vue dans le projet de loi « vieillissement », devrait permettre de prendre en charge les actions individuelles et collectives, comme l’adaptation du logement, la prévention des chutes, les aides techniques, la lutte contre l’isolement… Mais elle laisse dans l’ombre la nécessaire synergie entre aide et soins, soulève Line Lartigue. « Or, sans poste de coordonnateur Spasad, c’est-à-dire sans management global des équipes, nous en resterons au traditionnel volet de coordination entre services, sans vraiment faire de l’intégration ni aboutir à un accompagnement articulé. »

Dans ce contexte encore incertain, la volonté de Laurence Rossignol de transformer 2 300 SSIAD en Spasad, d’ici à cinq ans inquiète. A la fédération Adessadomicile, on redoute que l’arbre ne cache la forêt. « Lorsqu’on parle de coordination au domicile, on ne parle plus que des Spasad en oubliant complètement les autres acteurs qui interviennent. C’est ce qu’on craignait en 2012 au démarrage de la concertation sur le projet de loi, et c’est ce qui finit par arriver », déplore Aurore Rochette, déléguée « santé soins » à Adessadomicile. Pour cette fédération née d’une fusion entre des réseaux des secteurs sanitaire et social, chacun des acteurs de la chaîne du domicile a prouvé son bien-fondé depuis des dizaines d’années, selon une graduation faisant interagir l’hospitalisation à domicile, les centres de soins infirmiers, le SSIAD et les services d’aide à la personne. « Pour garantir ce continuum de prise en charge, c’est l’ensemble des partenaires de la coordination de l’aide et des soins qui doit être reconnu. L’usager, lui, ne peut pas rentrer dans des cases. »

De fait, avant que les Spasad aient une base réglementaire définitive – au mieux en 2017, après l’évaluation de l’expérimentation –, nombre d’incertitudes devront être dissipées. A commencer par un problème auquel le législateur devra bien se confronter. Le Spasad devra composer avec une majorité de publics relevant des services d’aide à domicile, lesquels emploient parfois plus de 800 professionnels pour une file active de plusieurs milliers d’usagers. Parmi les personnes accueillies, certaines n’auront pas besoin de soins infirmiers, ni d’autres d’aide à domicile. « En réalité, celles qui auront besoin du soin et de l’aide à domicile seront une minorité », met en garde Aurore Rochette. Le modèle économique devra donc être soigneusement calibré pour espérer convaincre les ARS et les conseils généraux. Et, avec eux, les gestionnaires.

Coordination entre soins et aides, dossier unique de l’usager, interventions en binôme aide-soignant et auxiliaire de vie sociale : le développement des Spasad (services polyvalents d’aide et de soins à domicile) aura un impact sur les métiers du domicile. Non seulement leur émergence va s’accompagner de l’apparition de nouvelles fonctions, telles que le coordonnateur des services, mais leur viabilité économique dépendra directement d’un partage des rôles entre soignants et aidants professionnels.

Dans le Doubs, où l’agence régionale de santé et le conseil général expérimentent, depuis janvier 2014, la fusion des services de soins et d’accompagnement avec trois associations, un travail sur les référentiels « métiers » des différents intervenants a dû être conduit. Objectif : déterminer quelles délégations de compétences pouvaient être formalisées. « On s’est aperçu qu’on érigeait en problème quelque chose de relativement simple », assure Eric Petitmengin, directeur général adjoint des solidarités au conseil général du Doubs. Des transferts de tâches validées juridiquement ont été mis en place entre infirmières et aides-soignantes, ainsi qu’entre aides-soignantes et auxiliaires de vie sociale qualifiées.

La question divise néanmoins les acteurs. Certains redoutent que les glissements de compétences au sein des Spasad viennent fragiliser les métiers. A l’inverse, Line Lartigue, directrice « santé » de l’Union nationale de l’aide, des soins et des services aux domiciles, estime que « la séparation entre accompagnement à la vie et soins met en difficulté les services ». Elle plaide pour « une réflexion transversale sur l’évolution des métiers du domicile ». Le plan pour les métiers de l’autonomie, présenté le 27 mars 2014(4), pourrait mettre tout le monde d’accord. Il prévoit un éventuel rapprochement entre le diplôme d’aide-soignant et celui qui est issu de la fusion en cours des métiers d’auxiliaire de vie sociale et d’aide médico-psychologique.

Enfin, quelle sera la formation du coordonnateur ?

Son assimilation à une infirmière coordinatrice ne fait pas l’unanimité.

« Le risque est de sanitariser l’aide à domicile. Il faut qu’on ait, au sein des Spasad, un professionnel capable d’assurer une organisation conjointe entre intervenants de l’aide et du soin », estime Line Lartigue.