La campagne budgétaire 2015 des structures pour personnes âgées et handicapées

La traditionnelle circulaire de campagne budgétaire des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESMS) accueillant des personnes handicapées et des personnes âgées, cosignée par la direction générale de la cohésion sociale, la direction de la sécurité sociale et la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), a été récemment envoyée aux directeurs généraux des agences régionales de santé (ARS). Elle présente les priorités d’actions pour le secteur du handicap et celui des personnes âgées, ainsi que les éléments d’évolution de l’objectif global de dépenses (OGD) à décliner dans la politique régionale d’allocation de ressources, en accord avec les priorités globales de santé. C’est sur la base de cette circulaire que le dialogue de gestion doit s’engager entre les gestionnaires de structures et les ARS.

« La campagne budgétaire 2015 repose sur un taux de progression de l’OGD qui reste favorable, marquant ainsi la volonté des pouvoirs publics de continuer à accompagner le développement de ce secteur », assure le document. L’OGD progresse ainsi de 2,5 % en 2015, porté à la fois par un apport de la CNSA de 110 millions d’euros et par un objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) médico-social en hausse de 2,2 % par rapport à 2014.

Les engagements du gouvernement en matière de créations de places ne sont en outre pas remis en cause, malgré la contribution du secteur médico-social aux mises en réserve destinées à garantir l’exécution de l’ONDAM, assure la circulaire. Cette année, cette contribution s’élève à 85 millions d’euros (contre 100 millions l’an passé) et porte intégralement sur l’OGD.

Dans le domaine du handicap, 2015 est marquée par la poursuite du plan pluriannuel « handicap », du plan « autisme » et du schéma national « handicap rare », ainsi que par l’accompagnement des personnes en situation complexe. Du côté des personnes âgées, priorité est notamment donnée au déploiement du plan relatif aux maladies neuro-dégénératives présenté en novembre dernier(1), à la poursuite de la médicalisation et du financement du changement d’option tarifaire des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), ainsi qu’à la préparation de l’expérimentation sur les services polyvalents d’aide et de soins à domicile (Spasad) prévue par le projet de loi d’adaptation de la société au vieillissement(2).

Le ministère des Affaires sociales et de la Santé et la CNSA attirent par ailleurs l’attention des directeurs généraux d’ARS sur le fait que, au-delà de cette circulaire de campagne budgétaire, aucune délégation complémentaire de crédit n’aura lieu pour l’exercice 2015, hormis les crédits destinés au plan « maladies neuro-dégénératives » qui seront répartis en cours d’année au vu des critères qui seront soumis à l’appréciation du conseil de la CNSA.

Pour les établissements et services accueillant des personnes handicapées, les priorités 2015 sont notamment la poursuite des créations de places via le plan pluriannuel « handicap », le plan « autisme » et le schéma national « handicap rare », ainsi que l’accompagnement des personnes en situation complexe. La circulaire fait également un focus sur le financement des ESMS assurant un accueil temporaire.

Le plan pluriannuel « handicap » 2008-2012 ne fait plus l’objet de nouvelles autorisations d’engagement en 2015, mais les crédits de paiement notifiés – d’un montant de 86,7 millions d’euros – doivent permettre, avec les crédits disponibles dont disposent déjà les ARS, d’accompagner les ouvertures effectives des places nouvelles autorisées prévues pour cette année et, ainsi, de progresser dans la réalisation du programme pluriannuel 2008-2016 de créations de places pour les personnes handicapées.

Les financements dédiés au plan pluriannuel « handicap » sont par ailleurs complétés par le financement des créations de places correspondant à la première tranche du plan « autisme » 2013-2017, à hauteur de 20,9 millions d’euros. Concernant les créations de places « adultes » prévues par cette première tranche dans les maisons d’accueil spécialisées (MAS), les foyers d’accueil médicalisé (FAM), les services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (Samsah) et en accueil temporaire, les directeurs d’ARS doivent, sur la base des plans d’actions régionaux, autoriser la création de places par extension non importante et programmer le lancement des appels à projets afin de maintenir le rythme d’installation des places. L’administration rappelle que l’instruction interministérielle du 13 février 2014 relative à la mise en œuvre des plans régionaux d’actions, des créations de places et des unités d’enseignement prévus par le 3^e plan « autisme » propose à cette fin des repères méthodologiques permettant de construire les appels à projets et d’analyser les dossiers reçus pour sélectionner une offre de qualité(3).

Au-delà, 78,9 millions d’euros en autorisations d’engagement viennent d’être notifiés aux directeurs d’ARS, indique la circulaire. Elles portent sur deux dimensions majeures du plan « autisme »: d’une part, l’offre de services concernant les enfants – unités d’enseignement en maternelle et services d’éducation spéciale et de soins à domicile (Sessad) –, d’autre part, l’adaptation de l’offre existante.

Concernant le schéma national « handicap rare », des crédits d’un montant de 22,6 millions d’euros sont notifiés en 2015 en autorisations d’engagement pour la création des places. Cette notification donnera lieu à abondement de la dotation régionale limitative (DRL) au fur et à mesure des ouvertures des places. En outre, 2,6 millions d’euros sont dédiés à la mise en place des équipes relais. Ils complètent les crédits déjà délégués en juillet 2014, indique la circulaire.

Autre priorité pour l’année 2015 : « l’accompagnement des personnes en situation complexe ». Le relevé de conclusions de la conférence nationale du handicap du 11 décembre dernier contient un axe dédié aux personnes handicapées sans solutions proposant une évolution profonde des pratiques professionnelles de tous les acteurs en charge du handicap pour un meilleur suivi des situations complexes(4), rappelle la circulaire. « Ceci doit conduire à une meilleure coordination de ces acteurs, mais également à trouver des solutions pragmatiques, y compris temporaires, pour accueillir ces personnes. » C’est pourquoi il est demandé aux ARS, en cas de surcoût éventuel généré par l’accueil des personnes concernées :

→ de mobiliser, lorsque cela est nécessaire et dans toute la mesure du possible, leurs marges de gestion pour permettre d’accueillir de façon transitoire, en attendant la mise en œuvre de solutions pérennes, les personnes qui, en raison de leur situation particulièrement complexe, nécessitent un accompagnement renforcé (mobilisation de ressources ponctuelles en appui des équipes, accueil de transition pour affiner le bilan des personnes concernées en termes de soins et d’accompagnement médico-social);

→ d’utiliser les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) pour garantir plus durablement l’accompagnement de ces situations complexes. Le recours aux CPOM « ne doit toutefois pas générer de baisse d’activité des ESMS », prévient l’administration centrale ;

→ de mobiliser les places existantes d’accueil temporaire ou séquentiel pour accueillir les personnes qui se trouvent sans solution ou confrontées à des risques de rupture de parcours voire, le cas échéant, de mobiliser les crédits consacrés à ces places dans les appels à projets pour la création de places en MAS et en FAM afin d’en favoriser le développement.

Les ARS sont appelées à être particulièrement vigilantes sur la programmation des places restant à autoriser au titre du plan pluriannuel pour personnes handicapées 2008-2012, et sont invitées à procéder dans les meilleurs délais au lancement des appels à projets ou à des extensions non importantes tenant compte de l’évolution des besoins dont témoigne l’analyse des situations complexes qui remontent à l’administration centrale. Elles doivent envisager, le cas échéant, d’ajuster en continu leur programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie (PRIAC) pour que l’évolution de l’offre réponde ainsi au plus près aux besoins d’accompagnement et de soins des personnes orientées par les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) et confrontées à une absence durable de réponse ou à une rupture de parcours.

Les structures pour personnes handicapées qui assurent un accueil temporaire peuvent élaborer, pour cette activité, un budget annexe bénéficiant d’une tarification distincte. Il peut donc y avoir coexistence de deux modalités de versement pour un même établissement, avec une décision tarifaire en prix de journée pour les activités de type internat-semi-internat-externat, et une autre en dotation globale de financement ou en forfait global pour le financement de l’activité d’accueil temporaire. La mise en œuvre pratique de ce type de tarification peut susciter des difficultés de suivi de la tarification et des versements, tant pour la caisse nationale d’assurance maladie que pour la CNSA, explique la circulaire. Elle encourage donc l’évolution de la tarification des ESMS assurant – partiellement ou intégralement – une prestation d’accueil temporaire vers le dispositif de prix de journée globalisé mentionné à l’article R. 314-115 et suivants du code de l’action sociale et des familles. Cette nouvelle modalité de tarification doit donner lieu à une convention entre l’établissement et la caisse pivot, dont un modèle sera diffusé prochainement.

Enfin, 4 millions d’euros sont consacrés à l’ajustement du financement de la prise en charge des personnes handicapées dans les établissements belges conventionnés. Ces crédits accompagneront l’application de l’accord franco-wallon du 21 décembre 2011 entré en vigueur le 1er mars 2014(5).

Pour les établissements et services accueillant des personnes âgées, l’administration donne la priorité notamment au déploiement du plan « maladies neuro-dégénératives », à la poursuite de la médicalisation et du financement du changement d’option tarifaire pour les EHPAD, et à la préparation de l’expérimentation sur les Spasad prévue par le projet de loi d’adaptation de la société au vieillissement.

Outre les mesures nouvelles qui sont consacrées à hauteur de 21,2 millions d’euros à la poursuite de la mise en œuvre du plan« solidarité grand âge », l’année 2015 est marquée par le lancement du nouveau plan « maladies neuro-dégénératives ». Les orientations et les mesures de ce nouveau plan prévoient 68 millions d’euros de mesures nouvelles, se déclinant sur 5 ans :

→ 28 millions hors OGD pour la création de maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer (MAIA)(6) ;

→ et 40 millions de crédits OGD pour le financement de mesures nouvelles.

Ces crédits seront répartis en cours d’année 2015 au vu des critères qui seront soumis à l’appréciation du conseil de la CNSA. Aucun crédit de paiement n’est donc à ce stade notifié dans la présente circulaire, explique l’administration centrale. Elle précise toutefois que, pour 2015, ces crédits de paiement s’élèveront à 2,6 millions d’euros de mesures nouvelles qui seront consacrés à la création de plateformes de répit, au développement des places en services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) à travers les nouvelles équipes spécialisées Alzheimer (ESA), ainsi qu’à l’expérimentation de temps de psychologues en SSIAD, notamment pour ceux qui disposent d’une ESA ou de places « handicap ».

Par ailleurs, 3,44 millions d’euros seront disponibles, issus du transfert de la sous-enveloppe sanitaire de l’ONDAM vers la sous-enveloppe médico-sociale, pour financer la poursuite du déploiement d’unités d’hébergement renforcé (UHR) en EHPAD.

Le renforcement de la médicalisation des EHPAD reste une priorité en 2015. Ainsi, 103,7 millions d’euros de crédits sont notifiés pour 2015, dont environ 11 millions d’euros issus des ressources dégagées au niveau national par la non-actualisation des dotations des EHPAD dont le tarif est déjà égal ou supérieur au plafond de ressources « GMPS » (groupe iso-ressources moyen pondéré soins). La situation des établissements qui présentent les niveaux de ressources les plus éloignés du plafond de ressources « GMPS » doit être prise en compte de façon prioritaire, afin de porter leurs moyens à un niveau proche de celui des établissements présentant des profils de population accueillie et des modes d’accompagnement comparables, indique l’administration centrale qui rappelle que le passage en tarification GMPS est une obligation réglementaire lors du renouvellement de la convention tripartite des EHPAD.

Le renforcement du niveau de financement des structures doit par ailleurs être motivé par la seule évolution des besoins en soins et en matière de prise en charge de la dépendance des résidents qui serait constatée dans le cadre de la réévaluation du GMPS.

Autre priorité pour les EHPAD : le financement, en matière de soins, du changement d’option tarifaire (du tarif partiel au tarif global), engagé l’an dernier(7). Si l’initiative du changement d’option tarifaire relève toujours de l’établissement, rappelle la circulaire, la demande de changement est soumise à l’accord du directeur général de l’ARS, cet accord étant conditionné, d’une part, à la disponibilité des crédits dans la dotation régionale limitative et, d’autre part, au respect des objectifs régionaux fixés dans le projet régional de santé.

Une enveloppe de 10 millions d’euros est prévue en 2015 pour accompagner, de manière encadrée et limitative, ce changement d’option tarifaire. Cette enveloppe est destinée prioritairement aux EHPAD en tarif partiel avec pharmacie à usage intérieur compte tenu de l’impact de ce mode d’organisation sur la qualité et l’efficience des soins.

Chaque ARS se voit déléguer une dotation dédiée, d’un montant minimal de 200 000 €. Dans la priorisation des demandes de passage au tarif global, elles doivent porter une attention particulière à la situation des établissements qui se seraient vu refuser un changement d’option tarifaire en 2012 ou 2013 faute de crédits dédiés. La CNSA établira un bilan au second semestre afin de vérifier l’engagement effectif des crédits et procédera, au besoin, « au redéploiement éventuel requis pour un engagement plein et entier des crédits en 2015 ».

Les travaux sur la tarification des SSIAD(8) se poursuivent, indique la circulaire. Mais, dans l’attente des travaux complémentaires sur l’évolution du modèle tarifaire de ces services menés par l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, les premiers résultats de la deuxième enquête menée sur leur activité à la fin 2012 et présentés aux représentants des fédérations en septembre 2014 ne doivent pas fonder leur tarification 2015, révèle la circulaire. Ils pourront toutefois être utilisés pour nourrir l’analyse, les comparaisons et, le cas échéant, les questionnements dans le cadre du dialogue de gestion de l’exercice.

L’administration centrale encourage les ARS à favoriser l’expérimentation sur l’organisation intégrée des Spasad prévue par le projet de loi d’adaptation de la société au vieillissement sans attendre sa promulgation et la mise en œuvre des conférences de financeurs que le texte met aussi en place. Le but de cette expérimentation est d’inciter les gestionnaires à créer des Spasad ou à faire évoluer les Spasad existants dans un mode d’organisation, y compris des prestations d’aide et de soins, plus intégré. Ces Spasad intégrés donneront lieu à la signature d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens qui déterminera notamment les modalités de la coordination et d’intégration entre les activités de soins et d’accompagnement à domicile, et le cas échéant les actions de prévention, ainsi que les financements dédiés. Ceux-ci seront apportés :

→ pour les activités de soins, par la dotation globale de soins infirmiers déterminée par le directeur général de l’ARS ;

→ pour les activités d’aide et d’accompagnement, par des tarifs horaires, une dotation globale ou un forfait global déterminé par le président du conseil général ;

→ et pour les activités de prévention, par les financements mobilisés dans le cadre de la conférence des financeurs ou par d’autres financements déjà existants.

Un cahier des charges de l’expérimentation est en cours d’élaboration dans le cadre d’une concertation avec les représentants du secteur et l’Assemblée des départements de France. Il sera publié par arrêté pour une mise en application au 1^er janvier 2016, assure la circulaire.

Si le financement d’actions spécifiques et ciblées est bien entendu possible, les agences régionales de santé sont d’ores et déjà appelées à faciliter la mise en place de ces Spasad intégrés en finançant des actions plus structurelles, notamment les dépenses d’ingénierie requise par la mise en place d’un projet de fonctionnement commun aux SSIAD et aux services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD).

En 2015, le taux d’actualisation des dotations régionales limitatives – censé permettre la prise en compte par les autorités de tarification de l’évolution du coût de certains facteurs, notamment salariaux – s’établit en moyenne à 0,6 % pour les deux champs (handicap et personnes âgées).

Ce taux d’évolution repose sur une progression salariale de 0,75 % en moyenne : 0,67 % pour le secteur « personnes âgées » et 0,56 % pour le secteur « handicap ». Les ARS doivent veiller à ce que ce taux d’évolution de la masse salariale finance, pour les ESMS publics, l’effet glissement vieillesse technicité ainsi que les mesures de revalorisation catégorielles des agents de catégorie C et des professions paramédicales. Concernant le secteur privé, ce taux d’évolution vient s’ajouter aux effets des mesures d’exonération de cotisations sociales du pacte de responsabilité et de solidarité, qui génèrent une économie représentant environ 0,67 % de la masse salariale. Les crédits ainsi économisés « peuvent être maintenus dans les dotations des établissements ou redéployés entre établissements afin de maximiser l’effet levier permis par le pacte de responsabilité ». Globalement, pour le secteur privé associatif, comme annoncé lors de la conférence salariale du 2 février dernier(9), les partenaires sociaux pourront donc négocier pour 2015 des accords de travail dans la limite d’un taux d’évolution de 1,4 % de la masse salariale (0,67 % + 0,75 %).

En revanche, compte tenu d’une prévision d’inflation nulle pour 2015, les dépenses hors salaires ne sont, quant à elles, pas réactualisées cette année.

Dans le secteur « personnes âgées », « la convergence tarifaire est le pendant de l’effort financier réalisé pour le renforcement de la médicalisation des EHPAD, rappelle la circulaire. En conséquence, il […] appartient [aux ARS] de poursuivre cette démarche de convergence dans le respect de l’application de l’arrêté du 26 février 2009 modifié » qui l’a mise en place. Pour 2015, ce sont 13 millions d’euros d’économies qui sont attendus de la mise en œuvre de la convergence tarifaire. Pour les régions qui rempliraient le niveau de convergence attendu, toute économie supplémentaire qui en résulterait devrait être redéployée au bénéfice exclusif du renforcement de la médicalisation.

En outre, dans la mesure où le dispositif de convergence prendra fin en 2016, l’attention des ARS est appelée sur les contrats de convergence signés depuis 2009. « Ces contrats, qui visaient à repousser les échéances annuelles sur la fin de la période de convergence […], doivent désormais produire les résultats attendus. Dès lors, en 2016, aucun tarif à la place afférent aux soins des EHPAD ne devra être supérieur au tarif plafond correspondant à l’option tarifaire applicable à l’établissement », prévient l’administration.

L’allocation de crédits non reconductibles (CNR) reste un élément important de l’allocation de ressources des ARS en 2015, indique la circulaire. En dehors du cas particulier des crédits non reconductibles à caractère national (voir ci-contre), les CNR ne constituent pas une sous-dotation identifiée au sein de la dotation régionale limitative : ils correspondent à une disponibilité budgétaire temporaire provenant, par exemple, d’un décalage dans l’installation effective des places nouvelles, de la sous-consommation de crédits de médicalisation des EHPAD liée à des retards dans la signature des conventions tripartites, de reprises d’excédents supérieures à la reprise de déficits ou de fermetures de structures non planifiées, explique-t-elle. « Bien que la marge ainsi dégagée ait vocation à rester dans la base de la DRL pour un usage précis (car, en dehors des reprises d’excédents, elle correspond à des dépenses pérennes à couvrir sur l’exercice suivant), ces crédits sont, pour l’exercice en cours, libres d’affectation », mais ne peuvent toutefois servir à financer des mesures pérennes auxquelles ils n’étaient pas initialement destinés.

Les crédits non reconductibles peuvent ainsi servir de « levier d’accompagnement des politiques d’investissement des ESMS ». Au-delà des thématiques « investissements », leur périmètre d’emploi « est large par essence et doit être axé sur un objectif d’amélioration qualitative de la prestation des ESMS aux usagers ». Ils peuvent ainsi être utilisés notamment pour :

→ favoriser le développement des Spasad ;

→ financer le surcoût éventuel généré par l’accueil des personnes en situation particulièrement complexe, pour permettre de les accueillir de façon transitoire ;

→ accompagner la mise en œuvre des nouvelles unités d’enseignement pour enfants autistes ;

→ financer des aides ponctuelles ou des aides au démarrage en vue de la contractualisation ou de la constitution d’un groupement de coopération sociale ou médico-sociale.

Certains dispositifs bénéficient d’un financement spécifique qui n’est pas consolidé dans les dotations régionales limitatives, mais qui fait l’objet d’une réévaluation annuelle par l’échelon national. Pour 2015, ces financements spécifiques concernent :

→ les mises à disposition des permanents syndicaux ;

→ les gratifications de stage(10), auxquelles seront consacrés cette année 4,7 millions d’euros (comme en 2014). Cette ligne de crédits doit, selon l’administration centrale, « contribuer à accroître l’offre potentielle de terrains de stage, notamment dans des structures de petite taille, dont la surface financière rend plus difficile l’entrée dans cette démarche. Il est également essentiel que les établissements potentiellement concernés puissent anticiper en amont leur offre de stages, afin de donner une meilleure visibilité des dépenses prévisionnelles aux agences régionales de santé, et des terrains de stage, pour les étudiants »;

→ l’étude nationale de coûts 2015 en EHPAD. Une enveloppe de 1,7 million d’euros doit permettre d’apporter à chacun des 77 EHPAD volontaires une compensation financière de 22077 €.

Handicap. Les priorités 2015 pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux accueillant des personnes handicapées sont la création de places via la poursuite des différents plans et programmes pluriannuels (« handicap », « autisme », « handicap rare ») et l’accompagnement des personnes sans solution.

Personnes âgées. Pour les structures accueillant des personnes âgées, l’accent est notamment mis sur le lancement du plan « maladies neuro-dégénératives », la poursuite de la médicalisation et du financement du changement d’option tarifaire des EHPAD et l’expérimentation sur l’organisation intégrée des Spasad.

Masse salariale et effet prix. Le taux d’actualisation des dotations régionales limitatives s’établit en moyenne à 0,6 % et repose sur une progression salariale de 0,75 % et une non-revalorisation des dépenses hors salaires en raison d’une prévision d’inflation nulle en 2015.

Pour les établissements et services accueillant des personnes handicapées, la circulaire insiste sur l’importance du caractère innovant que doivent revêtir les appels à projets lancés par les agences régionales de santé (ARS) afin de permettre d’anticiper dès aujourd’hui les dispositifs d’accompagnement de demain, notamment sur des thèmes majeurs tels que l’accompagnement vers l’emploi des personnes en situation de handicap dès l’âge de 15 ans et l’accompagnement à la fin de vie entre le domicile et l’hôpital.

L’administration centrale demande en outre aux ARS de mobiliser les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) pour améliorer les réponses aux besoins des personnes handicapées vieillissantes. « De manière plus générale, la démarche de contractualisation avec les ESMS au travers de l’outil CPOM offre une opportunité réelle de diversifier et d’adapter les modalités d’accueil », estime-t-elle.