« Un chez-soi d’abord » : un toit pour se rétablir

« Si tu veux apprendre à faire de la bicyclette, il vaut mieux qu’on te donne une bicyclette. » Telle est, simplifiée par le psychiatre Vincent Girard(1), la logique du programme « Un chez-soi d’abord » lancé en France en 2011. Ce dispositif propose à des personnes depuis longtemps à la rue, présentant des troubles psychiques sévères (schizophrénie, troubles bipolaires) et des addictions (c’est le cas de 80 % d’entre elles), un accès direct à un logement ordinaire doublé d’un accompagnement global « pour qu’elles réacquièrent leurs compétences à habiter un chez-soi depuis leur chez-soi ». Une telle approche rompt avec celle, classique, de l’insertion en escalier – qui veut que l’usager avance par étapes : structures d’urgence, CHRS, etc. – et est issue d’expériences dites « Housing First » qui ont fait leurs preuves à l’étranger, en particulier au Canada. C’est devant l’échec des réponses existantes face à ces publics croisant plusieurs problématiques que la France a décidé d’explorer cette nouvelle voie(2). En effet, environ 30 % des personnes à la rue souffrent de troubles psychiques graves(3) et leur espérance de vie serait réduite de 30 à 35 ans du fait du manque de soins et de la dureté de leur quotidien.

Expérimenté jusqu’en avril 2016 et financé par l’Etat et la sécurité sociale, « Un chez-soi d’abord » est piloté par la délégation interministérielle à l’hébergement et à l’accès au logement (DIHAL). Le dispositif, qui se déploie sur quatre sites – Grand Lille(4), Marseille, Paris et Toulouse –, implique des établissements de santé mentale, des associations et des acteurs du logement (voir page 27). La démarche repose en outre sur un programme de recherche dont les premiers résultats, plutôt concluants, ont été présentés les 16 et 17 octobre dernier lors de journées d’échanges organisées à Paris par la DIHAL(5).

Ce programme fait le pari de l’inconditionnalité. « Au lieu de demander aux gens de commencer par se traiter et réduire leurs addictions, l’idée est de leur offrir un logement, puis de travailler dans le cadre d’un suivi pluridisciplinaire soutenu », explique Pascale Estecahandy, médecin et coordinatrice nationale du programme. Le logement est considéré en lui-même comme un levier d’amélioration de l’état de santé et de la qualité de vie des personnes. Pour favoriser l’accès rapide et le maintien dans les lieux des bénéficiaires, le dispositif repose sur l’intermédiation locative : l’Etat se porte garant du paiement du loyer et la formule laisse au sous-locataire le temps de prendre ses repères et d’ouvrir des droits. « Les personnes intègrent en moyenne un logement en un mois, mais pour certaines cela s’est fait en 48 heures. Nous avons surtout misé sur le parc privé car il fallait aller vite », remarque Pascale Estecahandy. Outre payer leur loyer, les locataires s’engagent à accepter la visite une fois par semaine d’une équipe médico-sociale mobile (travailleurs sociaux, psychologues, psychiatres, médecins, infirmières, médiateurs de santé pairs…). « On s’adapte en fait à la réalité des personnes. On en voit certaines deux ou trois fois par semaine ; pour d’autres, un suivi intensif ne s’impose pas. Tout est très négocié », nuance Jean-Marc Arbiol, coordinateur de l’équipe toulousaine.

Les professionnels interviennent selon les principes du « rétablissement » ou « recovery », une approche issue des mouvements d’usagers nord-américains. Il s’agit d’avancer à partir des décisions et envies des personnes, à leur rythme, et de leur faire reprendre une place dans la société en les aidant à retrouver leurs propres moyens d’agir. « C’est la philosophie de la réduction des risques appliquée à la psychiatrie », résume Martine Lacoste, directrice de l’association Clémence-Isaure à Toulouse. Concrètement, cela suppose de renoncer à travailler avec des objectifs précis dès le départ, d’être davantage dans une mise à disposition à domicile d’un plateau de services et de servir de béquille. Autrement dit d’être dans la « facilitation », mais aussi dans l’extrême réactivité. Une permanence téléphonique 24 heures sur 24 permet d’ailleurs aux locataires d’avoir à tout moment un interlocuteur.

L’approche du « rétablissement » bouscule les pratiques des professionnels. « Nous avons banni le principe de la référence », explique Sylvie Katchadourian, chef de service à Habitat alternatif social à Marseille. Pour désindividualiser la relation, l’équipe exerce ainsi toujours en binôme. Elle a également brouillé les pistes en adoptant pour système « le faire tout ». Les professionnels « travaillent ensemble, sans différence d’intervention dans la pratique au quotidien : le psychiatre peut aider à monter un canapé et faire un déménagement, et le médiateur calmer une crise d’angoisse », résume Eric Kerimel, le directeur(6). Enfin, le « laisser faire ». « Si une personne a besoin d’une carte d’identité, mais n’a pas envie d’aller la chercher, tant pis. C’est à elle d’établir ce qui est important pour elle », reprend Sylvie Katchadourian. De même, si elle refuse de prendre un traitement, aucune contrainte n’est exercée. « La dynamique est inversée. Même si la personne a des problèmes de santé, on ne se concentre pas sur la maladie. La priorité est donnée à ses choix. Les questions sont d’abord : comment aimerais-tu vivre ? quelles choses voudrais-tu construire ? comment comptes-tu y parvenir ? Ici, l’expert, c’est la personne, c’est elle qui indique qui elle est, ce qu’elle peut faire, ses limites », pointe Paola Revue, psychiatre à Clémence-Isaure. Plutôt que de fermer des portes, il s’agit d’en ouvrir. Aussi soutenir le processus de rétablissement passe-t-il par la valorisation des personnes et le renforcement de leurs compétences. Cela suppose de s’appuyer sur leurs capacités et de se centrer sur le positif plutôt que de stigmatiser leurs difficultés, leurs manques, pour favoriser leur autonomie. « Elles ont vécu des exclusions, de la stigmatisation due à la maladie ou à leur parcours peu linéaire. La plupart ont une très faible estime d’elles-mêmes, se dévalorisent sur les choses de la vie qu’elles ne savent pas faire, se culpabilisent d’être ce qu’elles sont », témoigne Emmeline Daquet, assistante de service social à ABEJ Solidarité, à Lille. En dressant avec l’usager un état des lieux le plus neutre possible, le but est de l’autoriser à avoir une perception plus juste de lui-même, de dégager ses savoir-faire, puis d’utiliser ces ressources pour progresser et les conforter. Ce travail dit « sur les forces » « permet à la personne de regagner confiance en elle, la maintient au cœur de l’action en la laissant définir ses objectifs. C’est pour moi une démarche de prévention », analyse-t-elle.

Travailler dans l’inconditionnalité, penser en termes de capacités plus que de projet, est un exercice de haute voltige. Cela suppose des remises en question et un regard permanent sur ses pratiques. Les professionnels investis ont d’ailleurs « des profils de carrière atypiques. Ils viennent fréquemment de la réduction des risques ou de la psychiatrie alternative et sont souvent très engagés », pointe Christian Laval, sociologue impliqué dans la coordination de la recherche à l’université Aix-Marseille. « L’inconditionnalité de l’accueil va avec un très haut seuil d’exigence pour les équipes. Il faut lâcher la verticalité de l’autorité, le pouvoir, c’est très intéressant », estime Martine Lacoste. Cela exige d’abord de l’humilité : reconnaître « qu’il y a eu un ratage au départ », que l’on vienne de la psychiatrie ou du social, et accepter de rencontrer les personnes en partant de là. L’inconditionnalité suppose, de plus, de savoir établir un lien de qualité. « Il faut créer les conditions de la proximité, de la confiance, pour générer peu à peu l’envie de prendre soin de soi », remarque Jean-Marc Arbiol. L’exercice comporte en lui-même une part de risques. « Tout se joue dans la dentelle. La non-demande de soins est-elle choisie ou l’expression d’un autre mal-être ? A quel moment les gens se mettent-ils en danger et quand intervenir ? On est sans arrêt sur un fil et on peut à tout moment passer à côté d’événements graves », assure Eric Pliez, directeur général d’Aurore, à Paris. L’attention, l’écoute des professionnels quand ils interviennent chez les personnes et autres lieux souhaités par elles, la finesse du jeu de la pluridisciplinarité sont ainsi les seuls garde-fous. Le lien peut cependant parfois s’effilocher, voire se rompre. « La structure psychotique induit une logique de pensée pas toujours bien organisée, avec une fragilité du lien que l’on peut tisser », souligne Paola Revue. Le choix des personnes peut également se révéler inconstant. Difficile aussi parfois de garder le cap. « Beaucoup ont eu tendance à percevoir notre équipe comme un service d’aide sociale classique et se sont montrés plus demandeurs qu’acteurs pour leur vie. Le travail de rétablissement est une dynamique de construction que la personne n’est pas en mesure de mettre seule en mouvement », observe la psychiatre. Du temps et de la persévérance sont donc nécessaires.

Le temps, c’est aussi ce dont ont besoin les personnes pour s’adapter à leur nouvelle vie et reprendre pied dans la société. Accéder à un logement ouvre des perspectives. « Ces gens se posent, se reposent, dorment mieux, mangent mieux et n’ont plus peur : pour être en bonne santé, un individu a besoin de sécurité, mais aussi d’intimité. Sortir de l’urgence de la rue et être dans une situation de sécurité, c’est avoir du temps : c’est ce qui va faire émerger une demande de soins. Les personnes peuvent alors investir des champs qu’elles n’investissaient jamais auparavant », observe Eric Kerimel(7). Elles peuvent en particulier développer leurs relations. « Des personnes renouent avec leur famille, avec ceux qui comptent. Désormais, elles peuvent dire : “j’habite là” ; elles n’ont plus honte. Cela leur redonne une existence. L’essentiel de la démarche, c’est à mon sens d’ouvrir l’espoir », assure Jean-Marc Arbiol. Mais s’installer directement dans un appartement après des années de rue, quitter ses repères, peut aussi susciter des troubles, voire des résistances. « Un monsieur relogé après dix ans de rue a dormi deux mois par terre à côté de son lit et retournait régulièrement passer la nuit avec ses copains Place d’Italie »,témoigne Eric Pliez. Parfois, se poser induit un relâchement des défenses et grand est alors le risque de tomber malade ; se retrouver entre quatre murs peut aussi déstabiliser et, malgré la joie d’avoir un toit, générer de l’angoisse, un sentiment d’enfermement. Pour surmonter l’épreuve et supporter la solitude, nombreux sont ceux qui hébergent des copains. S’ensuivent des plaintes du voisinage, un climat d’insécurité, la mobilisation du syndic. Des locataires ont dû être relogés à cause de ces troubles. Si ce public est victime de stigmatisation et fait l’objet de rejets, il doit aussi apprendre, rapidement, à s’inscrire dans la normalité. « La déraison n’enlève pas la citoyenneté. Le sujet reste le sujet même s’il est hors de lui. Il est donc fondamental de lui expliquer qu’il a des droits et des devoirs, qu’il faut à tout prix respecter des règles et que, comme tout locataire, il devra payer son loyer, ses charges et cohabiter avec ses voisins, qu’ils soient sympas ou pas », estime Eric Pliez.

Pour renforcer le sentiment de citoyenneté et donner du poids à la parole des locataires, les équipes tentent de déployer des formes de participation et de créer une dynamique de groupe. « L’idéal est que les gens se fédèrent et que les problèmes les concernant soient de plus en plus pris en main par le groupe. On essaie d’organiser des actions collectives : sorties, ateliers…, et de favoriser l’émergence d’une volonté de s’exprimer sur ce qui les concerne, tels les traitements. L’idée est que les gens puissent être réellement acteurs et promoteurs de ce qu’ils vivent », explique Jean-Marc Arbiol. Selon les sites, la démarche est plus ou moins avancée. A Lille, par exemple, « avec l’aide d’un médiateur, les locataires se sont regroupés et ont pu élire des représentants, qui siègent dans le comité de gestion. Ils disposent d’un droit de vote et d’un vrai pouvoir sur le déroulé du programme », témoigne Olivier Vilt, coordinateur de l’équipe lilloise. Au sein des équipes, l’intégration de médiateurs de santé pairs (anciens usagers de la psychiatrie), qui ont un savoir expérientiel, vise aussi à soutenir les locataires et à leur redonner espoir, à favoriser le lien et la compréhension des situations. Toutefois, bien qu’intimement lié au concept de « recovery », ce volet reste peu développé. « C’est une idée forte sur le papier, mais c’est assez compliqué à mettre en œuvre. Sur certains sites, les médiateurs ont bien trouvé leur place, ailleurs ça se révèle difficile. Ils doivent avoir la bonne distance avec ce qui faisait leur vie d’avant, mais aussi être soutenus et formés. En France, leur rôle reste peu valorisé », constate Jean-Marc Arbiol.

Du côté des bailleurs aussi, parfois eux-mêmes en difficulté avec des locataires en souffrance psychique, le programme percute les équipes. Tout d’abord, il leur a fallu réduire le temps de captation de logements pour répondre aux demandes. Puis accepter parfois des relogements pour mieux prendre en compte les besoins et problèmes des personnes et leur offrir une réponse plus appropriée. Il a également fallu sensibiliser, voire former, les personnels à tous les niveaux. « La réactivité est essentielle. Un robinet qui goutte, par exemple, devient une complication technique à résoudre très vite », illustre Dominique Moncouet, directrice du PACT 31. De même, les gardiens d’immeuble, dans la proximité des locataires, ont un rôle de relais à jouer auprès des équipes et doivent être impliqués. Les bailleurs ont en outre dû faire de la pédagogie pour favoriser le paiement des loyers. « Il faut faire rentrer ces personnes dans le cadre normal. Cela signifie les considérer avec la même bienveillance que d’autres occupants. La question du glissement de certains baux va bientôt se poser. Il y a certes un risque à prendre, mais c’est le cas pour toute admission. Cela ne devrait pas se révéler plus difficile que d’habitude vu le travail effectué avec l’équipe dédiée », pointe Dominique Macchi, directeur du pôle social à Toit et Joie, à Paris. En cas de problème, le bailleur social agit en lien très étroit avec l’équipe dédiée et dialogue avec le locataire. « Un occupant faisait venir ses amis et des personnes ont commencé à squatter les étages. On a été un temps débordés, mais on s’en est sortis en allant sur le terrain et en prenant des décisions collégiales avec lui », poursuit-il.

La qualité du travail partenarial est l’une des clés du programme. En particulier, des passages de relais sont très tôt étudiés pour favoriser la fluidité des parcours de soins et améliorer l’inclusion sociale, le principe étant « qu’en fin d’expérimentation, les personnes restent chez elles et soient inscrites dans le droit commun, rappelle Eric Pliez. L’avenir réside pour des gens à domicile dans un accompagnement durable en plateforme ». Pour ce faire, maintes résistances et polémiques ont dû être dépassées : incompréhensions face à ce projet doté d’importants moyens à l’heure des restrictions budgétaires affectant de nombreuses structures, méfiance à l’égard d’un dispositif hérité d’un modèle anglo-saxon, mais aussi enjeux de compétences, statut des équipes et questions de légitimité… Les problèmes semblent toutefois avoir été aplanis au fil du temps. « Le programme a prouvé sa faisabilité. Nous avons désormais quatre territoires fortement investis impliquant des acteurs de champs très variés : psychiatrie, social, logement… services hospitaliers, associations et autres collectivités. Des décloisonnements très nets se sont opérés », se réjouit Pascale Estecahandy. Restera donc, si les résultats positifs se confirment, à transformer l’essai. « L’enjeu est de passer d’une expérimentation à une politique publique, sachant que là tout le monde a fait beaucoup d’efforts pour que ça fonctionne… », relève la coordinatrice. D’ores et déjà, les équipes commencent à s’interroger sur l’après-2016. « On ne peut pas imaginer que l’accompagnement s’arrête comme ça, ce serait inhumain. Près de 85 % des personnes se maintiennent dans leur logement malgré les difficultés de ces publics, ça prouve que ça peut marcher. La responsabilité politique sera donc considérable », estime Jean-Marc Arbiol. En tout cas, le modèle « Un chez-soi d’abord » semble déjà avoir fait des petits : à Ajaccio, Bordeaux, Caen, etc., des programmes de type Housing First ont vu le jour hors de l’expérimentation, tandis qu’à Lille et à Marseille, des projets parallèles dits Working First, ou « Un travail d’abord » ont surgi. L’expérience semble également avoir ouvert des perspectives. Ainsi, analyse Jean Naudin, professeur de psychiatrie à l’Assistance publique des hôpitaux de Marseille, « il y a peut-être la possibilité d’un renouveau critique dans ces modèles Housing First, une alternative dans la psychiatrie guidée par le rétablissement qui peut nous faire sortir de certaines impasses. Il y a là quelque chose à défendre de l’ordre de la réciprocité, de la mutualité, pas simplement de la solidarité. Ces pratiques imposent un changement, productif pour tous, et peuvent renouveler la conception des rapports soignant-soigné. »

Inscrit dans le plan pluriannuel de lutte contre la pauvreté et pour la cohésion sociale, « Un chez-soi d’abord » vise à donner des pistes pour favoriser la construction d’une politique publique apte à répondre aux exclusions qu’engendrent absence de logement et troubles psychiques sévères. A l’échelon national, la coordination est assurée par la délégation interministérielle à l’hébergement et à l’accès au logement (DIHAL) en lien avec la direction générale de la santé et la direction générale de la cohésion sociale ; un comité de pilotage réunit les administrations concernées, les associations et les professionnels de santé.

Sur le plan territorial, un pilotage préfectoral a été mis en place et des partenariats ont été noués entre les secteurs hospitalier et médico-social, les associations, les acteurs du logement, les services déconcentrés de l’Etat et les collectivités locales.

Sur chaque site, le programme repose sur trois acteurs : un porteur sanitaire, un porteur social et un porteur « logement ». Dans les montages lillois et parisien, cependant, la captation des logements et la gestion locative sont assurées par le porteur social. Sur le Grand-Lille sont ainsi impliqués l’établissement public de santé mentale de Lille-Métropole et ABEJ Solidarité ; à Marseille, l’Assistance publique-Hôpitaux de Marseille, Habitat alternatif social et le PACT Bouches-du-Rhône ; à Paris, l’Hôpital Maison-Blanche, l’association Aurore et ses partenaires (le centre d’action sociale de la Ville de Paris, l’Association des cités du Secours catholique, l’association Charonne et l’œuvre Falret) ; enfin, à Toulouse, le centre hospitalier Gérard-Marchant, l’association Clémence-Isaure et le PACT Haute-Garonne.