Loi de financement de la sécurité sociale 2015 Ce qui change pour les établissements et services

Cette année encore, la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) ne contient pas de mesures de nature à bouleverser le secteur médico-social. Ainsi, en attendant les conclusions de divers groupes de travail qui planchent sur la réforme de la tarification des établissements et services pour personnes âgées et pour personnes handicapées(1), le législateur a prévu un rapport d’évaluation des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens. Par ailleurs, la répartition entre les différents financeurs des amortissements des évaluations – une mesure déjà prévue pour les établissements – est étendue aux services. Le budget de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) fait quant à lui l’objet de quelques retouches avec, notamment, l’octroi d’une nouvelle ressource ou le financement d’un plan d’adaptation des logements aux effets de l’âge. Du côté des services à la personne, la loi entend éviter des détournements, par certains établissements, de l’exonération de cotisations sociales prévue pour les activités d’aide à domicile.

Dans un contexte budgétaire contraint, les crédits dédiés au secteur du grand âge et du handicap continuent de progresser en 2015 mais plus faiblement que l’an passé. Ainsi, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) « médico-social » est en progression de 2,2 % (après + 3 % en 2014 et contre + 2,1 % pour l’ensemble de l’ONDAM en 2015), ce qui représente environ 400 millions d’euros supplémentaires pour le secteur. Au total, la contribution de l’assurance maladie au financement des établissements et services est fixée à 17,9 milliards d’euros en 2015, dont 8,7 milliards d’euros au profit des structures pour personnes âgées et 9,2 milliards d’euros dédiés à celles pour les personnes handicapées (art. 78 de la loi).

Toujours du côté du financement, le septième sous-objectif de l’ONDAM, consacré aux « autres prises en charge », est quant à lui fixé à 1,6 milliard d’euros (+ 5,2 %) (art. 78 de la loi). Il progresse lui aussi plus faiblement qu’en 2014. Pour mémoire, ce sous-objectif comprend, entres autres, les dépenses relatives au financement des établissements accueillant des personnes confrontées à des difficultés spécifiques, notamment en matière d’addictologie.

C’est dans le secteur sanitaire que la LFSS pour 2015 apporte le plus de changement. Ainsi, le législateur a donné son feu vert à la réforme des centres de dépistage du VIH et des infections sexuellement transmissibles. La loi prévoit en effet de fusionner les centres de dépistage anonyme et gratuit et les centres d’information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles. Ils seront remplacés par des centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic à compter du 1^er janvier 2016.

Signalons également, toujours en ce qui concerne le « sanitaire », une nouvelle mesure visant à faire respecter l’ONDAM. La loi prévoit ainsi d’étendre le mécanisme de la mise en réserve prudentielle aux activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation relevant de l’objectif quantifié national.

Peu de changement, donc, pour le secteur médico-social en 2015. La loi de financement de la sécurité sociale actualise le budget de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, étend la répartition de l’amortissement des évaluations entre les différents financeurs aux services et exclut des exonérations de cotisations dites « aide à domicile » certains établissements. Un rapport d’évaluation des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens devra en outre être réalisé par le gouvernement.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 instaure une nouvelle ressource pour la CNSA, fixe le montant de sa contribution aux agences régionales de santé (ARS), prévoit le financement d’un plan d’adaptation des logements et rectifie l’imputation des crédits alloués aux agences du secteur. Rappelons que, lors de la réunion de son conseil le 18 novembre dernier, la CNSA a adopté un budget prévisionnel 2015 de 22,667 milliards d’euros, en hausse de 4,4 % par rapport au budget de 2014 (2).

La loi affecte une nouvelle ressource à la CNSA. Il s’agit d’une part du produit du droit de consommation sur les tabacs. Sa répartition entre les sections du budget de la caisse sera fixée par un arrêté (code de l’action sociale et des familles [CASF], art. L. 14-10-4, 6° nouveau). Cette mesure s’applique aux produits des impositions et des contributions assises sur les opérations dont le fait générateur intervient à compter du 1^er janvier 2015, est-il précisé (art. 33, III de la loi).

Cette mesure, explique l’exposé des motifs de la loi, vise à octroyer à la CNSA « de manière pérenne une compensation des effets du pacte de responsabilité et de solidarité compte tenu de l’inclusion de la contribution de solidarité autonomie [CSA] dans le champ des nouveaux allègements de cotisations ».

Le montant de la contribution de la CNSA aux agences régionales de santé au titre de leurs actions concernant les prises en charge et les accompagnements en direction des personnes âgées ou handicapées est fixé à 103,17 millions d’euros pour 2015 (après 91,37 millions d’euros en 2014, soit près de 13 % d’augmentation) (art. 74, IV de la loi).

Selon Olivier Véran, rapporteur (PS) de la loi à l’Assemblée nationale, ces crédits devraient être répartis comme suit (Rap. A.N. n° 2303, tome II, Véran, octobre 2014, page 243) :

→ 30 millions d’euros au titre des groupes d’entraide mutuelle ;

→ 71,14 millions d’euros au titre des maisons pour l’intégration et l’autonomie des malades d’Alzheimer (MAIA)(3) ;

→ 1 million d’euros pour les aidants familiaux de malades d’Alzheimer, soit une diminution de 2 millions d’euros par rapport à 2014 en raison de la baisse des crédits demandés par les ARS ;

→ 0,25 million d’euros au titre des formations à l’utilisation des logiciels AGGIR et Pathos ;

→ 0,78 million d’euros pour les centres régionaux d’études, d’actions et d’informations en faveur des personnes en situation de vulnérabilité.

« Les crédits dédiés à l’aide à domicile ne sont pas maintenus dans la mesure où aucune demande ne remonte des ARS », a encore précisé l’élu de l’Isère (Rap. A.N. n° 2303, tome II, Véran, octobre 2014, page 243).

La LFSS pour 2015 acte le financement par la CNSA d’un plan national d’adaptation des logements privés aux contraintes liées à l’âge et à la perte d’autonomie. A ce titre, 20 millions d’euros sont inscrits en charges à la section V bis du budget de la caisse. Pour mémoire, il s’agit d’une section consacrée à la mise en réserve du produit de la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie (CASA) pour le financement de mesures d’amélioration de la prise en charge de la perte d’autonomie. Cette disposition a été adoptée par les députés, à la demande du gouvernement, pour tenir compte du report – en 2016 – de l’entrée en vigueur de la future loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement. Elle vise en effet à « permettre le financement du premier volet d’un plan d’adaptation de 80 000 logements privés à la perte d’autonomie qui est prévu par le projet de loi […]. Il s’agit d’affecter 20 millions d’euros du produit de la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie à l’Agence nationale de l’habitat dans le cadre d’une convention passée avec la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie », a expliqué la ministre des Affaires sociales et de la Santé, Marisol Touraine(J.O.A.N. [C.R.] n° 125 du 2-12-14, page 9172).

(A noter) En 2015, l’intégralité de la CASA, soit 682,5 millions d’euros, est affectée à la section V bis du budget de la caisse. La part de cette ressource qui sera non consommée au titre de la loi « vieillissement » servira également à financer un plan d’aide à l’investissement pour la période 2015-2017.

Au sein de la section I du budget de la CNSA, le financement des dotations allouées par la caisse à l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM), à l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) et à l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) est désormais imputé sur une partie de la ressource de la contribution sociale pour l’autonomie et non plus sur les crédits de l’ONDAM « médico-social » (CASF, art. L. 14-10-5, al. 14 modifié). Cette mesure vise à « mettre fin à une contradiction des textes en vigueur » tout en se conformant à la « pratique de financement actuelle », expliquent l’exposé des motifs et l’étude d’impact de la loi.

Par ailleurs, la loi supprime la mention de l’affectation de la dotation versée à l’ATIH à la réalisation d’études sur le coût des établissements (CASF, art. L. 14-10-5, al . 14 modifié).

Permettre la répartition entre les différents financeurs des amortissements des évaluations auxquelles sont soumis les services médico-sociaux pour adultes handicapés et pour personnes âgées (CASF, art. L. 312-8-2 modifié). Tel est l’objectif de l’article 75 de la LFSS pour 2015. Plus précisément, la volonté du législateur est d’inclure dans le champ d’application de la mesure les services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (Samsah) ainsi que les services polyvalents d’aide et de soins à domicile (Spasad), financés à la fois par l’assurance maladie et le conseil général. Pour mémoire, la répartition des amortissements entre les différents financeurs était déjà prévue par la LFSS pour 2012 pour les établissements médico-sociaux qui accueillent des adultes handicapés et des personnes âgées. Les modalités d’application de cette mesure doivent être précisées par décret.

Le gouvernement devra remettre au Parlement un rapport d’évaluation des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) conclus depuis 2008 avec les établissements et services du secteur social et médico-social. Ce, dans un délai de un an à compter de la promulgation de la loi, soit d’ici au 22 décembre prochain.

Pour mémoire, créé par la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, le CPOM peut être conclu entre des personnes morales gestionnaires d’établissements et services sociaux et médico-sociaux et les personnes publiques chargées de leur autorisation (ARS, conseils généraux, administrations déconcentrées de l’Etat) pour une durée maximale de cinq ans. Il fixe les obligations respectives des parties signataires et prévoit les moyens nécessaires à la réalisation des objectifs poursuivis notamment dans le cadre de la tarification. Dans ce cas, les gestionnaires sont exonérés de la procédure budgétaire contradictoire. La loi « hôpital, patients, santé et territoires » (HPST) du 21 juillet 2009 a rendu le CPOM obligatoire pour les établissements et les services qui atteignent ensemble, en raison de leur taille ou des produits de leur tarification, un seuil qui doit – encore être fixé par un arrêté(4).

Selon les données recueillies à l’automne 2012 auprès des ARS, environ 10 % des établissements médico-sociaux sont intégrés au périmètre d’un CPOM, avait fait savoir la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) dans une circulaire 25 juillet 2013 relative à la mise en œuvre des CPOM (5). La conclusion d’un tel contrat reste donc facultative faute de parution de l’arrêté prévu par la loi « HPST », était-il rappelé.

S’agissant des structures médico-sociales autres que les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), le défaut de publication de l’arrêté est lié à la difficulté de trouver le bon seuil dans une démarche d’encouragement à la conclusion de ces contrats, avait expliqué la DGCS.

Pour les EHPAD, la conclusion d’un CPOM qui se substituerait à la convention tripartite était alors jugée « pas opportune » par l’administration centrale. Depuis, un groupe de travail chargé de préparer la future réforme de la tarification de ces structures, installé le 9 décembre dernier, planche sur l’amélioration de l’efficience de l’outil contractuel. Parmi les pistes envisagées figurent la fixation du « seuil CPOM », la « substitution totale CPOM-convention tripartite » ou encore le CPOM « multi-EHPAD » (6).

Du côté des structures sanitaires, la LFSS pour 2015 réforme le secteur du dépistage du VIH et des infections sexuellement transmissibles (IST) avec la création des centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic. La loi prévoit par ailleurs de renforcer les mesures visant à faire respecter l’ONDAM en étendant le principe de la mise en réserve prudentielle de crédits à l’objectif quantifié national.

La loi prévoit la fusion des centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) et des centres d’information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles (Ciddist) et leur remplacement par des centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD) à compter du 1^er janvier 2016.

L’objectif de cette mesure, explique l’exposé des motifs de la loi, est de rendre l’offre de prévention et de dépistage du virus de l’immunodéficience humaine (VIH/sida), des hépatites et des infections sexuellement transmissibles plus accessible en donnant une « meilleure visibilité » aux centres de dépistage. Rappelant que le nombre de personnes non diagnostiquées et ignorant leur infection est estimé entre 30 000 et 50 000, soit plus de 20% de la population infectée par le VIH/sida, le gouvernement estime ainsi que « la mesure encouragera le dépistage volontaire, au bénéfice à la fois de la santé individuelle des personnes concernées, mais aussi de la santé collective ». Elle permettra aussi de « mieux garantir la continuité du parcours en santé sexuelle des usagers », souligne l’exposé des motifs.

Pour y parvenir, la fusion des CDAG et des Ciddist en CeGIDD s’accompagne d’une simplification du régime financier. En effet, rappelons que les premiers sont financés par l’assurance maladie et les seconds par l’Etat. Or, indique l’étude d’impact de la loi, « la dichotomie entre les deux types de structures est devenue théorique ». Selon un recensement réalisé par la direction générale de la santé, la grande majorité d’entre elles cumule en effet le statut de CDAG et de Ciddist. Ainsi, en 2011, c’était le cas pour 68 % des 368 structures existantes qui réalisaient en outre 88 % des consultations.

Les modalités d’application de la réforme seront fixées par décret. Des mesures transitoires sont prévues en matière d’habilitation et de financement des CDAG et des Ciddist.

La loi prévoit que le CeGIDD assure, notamment auprès des populations les plus concernées (code de la santé publique [CSP], art. L. 3121-2, al. 1 à 4 modifiés) :

→ la prévention, le dépistage et le diagnostic de l’infection par le VIH et des hépatites ainsi que l’accompagnement dans la recherche de soins appropriés ;

→ la prévention, le dépistage, le diagnostic et le traitement ambulatoire des IST ;

→ la prévention des autres risques liés à la sexualité dans une approche globale de santé sexuelle, notamment par la prescription de contraception.

Ces activités peuvent être menées dans ou hors les murs ainsi qu’en coordination avec d’autres organismes, notamment les associations, œuvrant sur le territoire de santé avec lesquels le centre conclut des conventions de partenariat (CSP, art. L. 3121-2, I, al. 1 et 5 modifiés).

La prise en charge assurée par le CeGIDD est anonyme ou non, selon le choix exprimé par l’usager au moment de son accueil. En cas de nécessité thérapeutique ou à la demande de l’usager, le médecin peut procéder à la levée de l’anonymat initialement choisi par l’usager, avec le consentement exprès, libre et éclairé de ce dernier (CSP, art. L. 3121-2, II nouveau).

Les activités de vaccination et de prescription de contraception exercées par le centre ne sont, quant à elles, pas assurées de façon anonyme (CSP, art. L. 3121-2, III nouveau).

Le directeur général de l’ARS doit habiliter au moins un CeGIDD par territoire de santé (CSP, art. L. 3121-2, I, al . 1 modifié).

Les établissements de santé et les organismes qui étaient, à la date de la promulgation de la loi – soit le 22 décembre 2014 –, désignés comme CDAG ou habilités en tant que Ciddist ou bien qui relèvent d’une collectivité territoriale ayant conclu une convention avec l’Etat peuvent demander, jusqu’au 30 avril 2015, leur habilitation en tant que CeGIDD. L’ARS dispose d’un délai de 4 mois pour statuer sur la demande d’habilitation. L’absence de réponse dans ce délai vaut rejet implicite de la demande. L’habilitation à fonctionner en tant que centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic prend effet au 1^er janvier 2016 (CSP, art. L. 3121-2, III modifié).

Jusqu’au 31 décembre 2015, qu’elles aient ou non obtenu une habilitation, les CDAG et les Ciddist poursuivent leurs activités sous couvert des désignations, des habilitations et des conventions délivrées en application des dispositions législatives et réglementaires applicables avant le 24 décembre 2014, date de publication de la loi (CSP, art. L. 3121-2, III modifié).

A titre dérogatoire, une habilitation provisoire de 2 ans peut être délivrée aux structures qui ne sont pas en mesure, au jour de la prise d’effet de l’habilitation, d’effectuer l’ensemble des activités de CeGIDD, à condition qu’elles s’engagent à mettre en œuvre l’ensemble des activités dans ce délai de 2 ans. A l’expiration de ce délai, l’habilitation prendra fin et ne pourra être renouvelée au centre qui n’exerce pas l’ensemble de ces activités (CSP, art. L. 3121-2, III modifié).

La gestion d’un centre peut être confiée à une collectivité territoriale, dans le cadre d’une convention conclue avec le directeur général de l’ARS (CSP, art. L. 3121-2, III nouveau).

Les dépenses afférentes aux activités des CeGIDD sont prises en charge par le fonds d’intervention régional des ARS et financées sous la forme d’une dotation forfaitaire annuelle. Les prestations délivrées par les centres sont gratuites pour les usagers (CSP, art. L. 3121-2, IV nouveau et code de la sécurité sociale [CSS], art. L. 174-16 modifié).

Le financement des Ciddist est transféré de l’Etat à l’assurance maladie dès le 1^er janvier 2015 (art. 47, IV de la loi). Ce, afin de faciliter leur fusion avec les CDAG, eux-même déjà financés par l’assurance maladie. Dans une récente instruction adressée aux ARS, la direction générale de la santé (DGS) précise les modalités de ce transfert (7). Ainsi, comme pour les CDAG, le financement des Ciddist par l’assurance maladie est assuré via une dotation forfaitaire annuelle avec une imputation différente en fonction du statut de la structure. Pour les Ciddist gérés par des structures habilitées par les ARS (établissements de santé, centres de santé, associations…), ce financement est pris en compte dans les dotations régionales 2015 du fonds d’intervention régional sur la mission « promotion de la santé et prévention des maladies, des traumatismes, du handicap et de la perte d’autonomie ». Pour les Ciddist gérés par une collectivité territoriale ayant conclu une convention avec l’Etat et qui étaient financés dans le cadre de la dotation globale de fonctionnement, le financement relève en 2015 de l’enveloppe « soins de ville » de l’ONDAM pour un montant du même ordre que celui qui a été alloué en 2014 (8).

Jusqu’alors, environ 54 millions d’euros par an étaient dédiés au financement des CDAG et des Ciddist (crédits d’assurance maladie et de l’Etat confondus). La réforme devrait permettre de réaliser des économies estimées entre 3 et 5,6 millions d’euros, selon l’étude d’impact de la loi. Pour l’assurance maladie, le coût de la réforme est évalué entre 10 et 12,6 millions d’euros (après déduction des économies attendues).

Regroupant les crédits dédiés aux activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation des établissements de santé privés (y compris des structures sans but lucratif), l’objectif quantifié national (OQN) est une « enveloppe ouverte et particulièrement dynamique ». C’est pourquoi il apparaît aujourd’hui « indispensable » de le faire participer au respect de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie en lui appliquant un mécanisme de régulation, tout comme il existe une mise en réserve prudentielle des crédits déjà applicable aux missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation ainsi qu’aux activités de médecine, de chirurgie et d’obstétrique (9), soulignent l’exposé des motifs et l’étude d’impact de la loi.

Ainsi, la loi de financement de la sécurité sociale prévoit que, lors de la détermination de l’OQN, une part de son montant peut être affectée à la constitution d’une dotation de mise en réserve en vue de respecter l’ONDAM (CSS, art. L. 162-22-2-1, I nouveau). L’Etat peut décider de reverser tout ou partie des sommes concernées aux établissements en fonction, notamment, de l’avis que le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’assurance maladie rend chaque année avant le 15 octobre (CSS, art. L. 162-22-2-1, II nouveau).

Les modalités d’application de cette mesure seront fixées par décret.

Plan d’adaptation des logements. En 2015, la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) consacrera 20 millions d’euros – via la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie – à un plan d’adaptation des logements privés aux contraintes liées à l’âge et à la perte d’autonomie.

Dépistage VIH/IST. Des centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD) remplaceront les centres de dépistage anonyme et gratuit et les centres d’information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles (IST) à compter du 1_er janvier 2016. Au moins un CeGIDD par territoire de santé assurera le dépistage du VIH, des hépatites et des IST, de façon anonyme ou non selon le choix de l’usager.

Exonérations de cotisations sociales. La loi exclut explicitement certains établissements et services médico-sociaux du bénéfice des exonérations de cotisations sociales prévues pour les activités d’aide à domicile dans le secteur des services à la personne. Sont notamment visés les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.

Amortissement des évaluations. La loi inclut les services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés et les services polyvalents d’aide et de soins à domicile parmi les structures concernées par la répartition des amortissements des évaluations entre les différents financeurs.

La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2015 exclut formellement certains établissements et services médico-sociaux du bénéfice des exonérations de cotisations sociales prévues pour les activités d’aide à domicile dans le secteur des services à la personne. Des exonérations dites « aide à domicile ».

Pour mémoire, sont exonérées de cotisations patronales d’assurances sociales et d’allocations familiales les rémunérations des aides à domicile employées sous contrat à durée indéterminée (ou sous contrat à durée déterminée pour remplacer les salariés absents ou dont le contrat de travail est suspendu) par : les associations et les entreprises déclarées en vue d’exercer des activités de garde d’enfants ou d’assistance aux personnes âgées ou handicapées; les centres communaux et intercommunaux d’action sociale; les organismes habilités au titre de l’aide sociale ou ayant passé convention avec un organisme de sécurité sociale.

Afin d’éviter un détournement de ce dispositif par certaines structures médico-sociales, notamment par les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)(10), la loi indique désormais que les exonérations de cotisations ne sont pas applicables au titre de prestations financées par l’objectif global de dépenses « médico-social » et réalisées par (code de la sécurité sociale, art. L. 241-10, III modifié) :

• les établissements ou services d’enseignement et d’éducation adaptée ;

• les centres d’action médico-sociale précoce ;

• les établissements ou services de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle ;

• les établissements ou services pour personnes âgées ;

• les établissements ou services pour personnes adultes handicapées ;

• les centres de ressources et structures assimilées ;

• les établissements ou services à caractère expérimental.

Rappelons encore que la LFSS pour 2011 avait déjà circonscrit le champ d’application de l’exonération en prévoyant qu’elle ne porte que sur la fraction des rémunérations versées en contrepartie de l’exécution des « tâches effectuées au domicile à usage privatif ». Ce, dans le but exprès d’exclure les structures d’hébergement collectif de personnes âgées ou de personnes handicapées du bénéfice des exonérations « aide à domicile » (11).