Le point sur le nouveau panier de soins des contrats de complémentaire santé responsables

Dans une récente circulaire, la direction de la sécurité sociale (DSS) précise le contenu du nouveau panier de soins que doivent garantir les contrats de protection complémentaire de santé dits « responsables »(1). Pour mémoire, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, complétée par un décret du 18 novembre dernier, a redessiné les contours de ces contrats pour, d’une part, améliorer leur niveau de couverture minimal et, d’autre part, éviter de solvabiliser des soins pratiqués à des tarifs excessifs par certains professionnels de santé(2). La DSS revient notamment sur la prise en charge des frais d’optique et des frais d’hospitalisation. Par ailleurs, elle aborde longuement les règles de date d’entrée en vigueur de la nouvelle réglementation, que nous ne détaillerons pas. Rappelons simplement que, en principe, le nouveau cahier des charges des contrats responsables s’applique aux contrats conclus, souscrits ou renouvelés à compter du 1^er avril 2015(3) et que des spécificités sont prévues pour les contrats collectifs obligatoires d’entreprise.

Lorsque le contrat propose une couverture des frais d’optique exposés par l’assuré qui va au-delà des tarifs de responsabilité de la sécurité sociale(4), il doit respecter des planchers et des plafonds de remboursement du ticket modérateur, c’est-à-dire la partie des dépenses qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de l’assurance maladie. Ces planchers et plafonds, qui sont variables selon la correction des verres, sont récapitulés en annexe 2 de la circulaire. En outre, les plafonds intègrent la couverture de la monture, qui est limitée à 150 € au sein du remboursement de l’équipement global.

( Exemple ) pour une paire de lunettes avec deux verres « simple foyer » dont la sphère est [– 6,00 et + 6,00] et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 :

– le remboursement minimal est fixé à 50 € ;

– le remboursement maximal est fixé à 470 €, dont 150 € au maximum pour la monture.

De plus, la prise en charge d’une paire de lunettes (monture + deux verres) ne peut intervenir que tous les deux ans. Cette période ne peut être ni réduite ni allongée. Et elle s’apprécie, selon ce que prévoit le contrat, soit à compter de la date de sa souscription, soit à compter de la date d’acquisition des lunettes. La période de deux ans est réduite à un an pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue.

Si le contrat de protection complémentaire de santé n’offre pas de garanties optiques allant au-delà des tarifs de responsabilité de la sécurité sociale, la prise en charge du ticket modérateur n’est pas limitée. Ainsi, par exemple, l’assuré qui acquiert en avril 2015 une paire de lunettes sera remboursé du ticket modérateur et, s’il souhaite acquérir un nouvel équipement optique en mai 2016, il pourra à nouveau bénéficier de la prise en charge du ticket modérateur, explique la DSS.

En matière de frais d’hospitalisation, les garanties des contrats responsables doivent couvrir :

→ l’intégralité du ticket modérateur sur les frais d’hospitalisation, avec ou sans hébergement, et sur les consultations et actes externes des établissements de santé ;

→ l’intégralité du forfait hospitalier de 18 €. Cette obligation concerne uniquement le forfait journalier facturé par les établissements de santé et non celui qui est facturé par les établissements médico-sociaux, comme les maisons d’accueil spécialisées ou les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, précise la DSS.