Amélioration de l’action de la CNSA : les préconisations des députés

Il faut sanctuariser les ressources de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), plaide la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) de l’Assemblée nationale dans un rapport rendu public le 21 janvier(1). Face aux tâches de plus en plus larges qui lui sont confiées, la rapporteure Martine Carillon-Couvreur (PS, Nièvre) estime que « la CNSA doit disposer de moyens adaptés à l’exercice de ses nombreuses missions », y compris en termes d’effectifs.

S’inspirant largement d’un rapport qu’elle avait commandé à la Cour des comptes(2), la MECSS dresse un bilan globalement positif de l’action de la CNSA. Cette dernière, dix ans après sa création, occupe une « place centrale dans le paysage médico-social » et est devenue un « acteur incontournable des politiques de compensation de la perte d’autonomie », avec une gestion des crédits médico-sociaux « en cours d’amélioration ». Toutefois, regrette la mission, l’action de la caisse reste « entravée » par des disparités territoriales en matière d’offre collective dans les établissements et services médico-sociaux et de compensation individuelle de la perte d’autonomie via l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) et la prestation de compensation du handicap (PCH). Autres obstacles identifiés par la députée : des carences dans la connaissance des besoins des personnes et des coûts des structures, un « retard considérable » des systèmes d’information et un cloisonnement des politiques de l’âge et du handicap. Au final, une grande partie des 24 recommandations de la MECSS reprend celles déjà formulées par la Cour des comptes.

Tout comme la Haute Juridiction financière, la MECSS recommande donc de préciser le contenu des schémas régionaux d’organisation médico-sociale de façon à les rendre « assez homogènes » pour effectuer des comparaisons et permettre une meilleure connaissance des besoins sur le territoire. Il faut aussi, estime-t-elle, affiner les critères de répartition des mesures nouvelles de création de places, qui sont actuellement « trop peu précis », pour permettre une affectation tenant compte des spécificités de chaque région. Martine Carillon-Couvreur propose en outre de réduire le montant de la réserve ministérielle, également appelée réserve nationale(3), là où les sages de la rue Cambon plaidaient pour sa suppression(4).

Pour la MECSS, il est par ailleurs nécessaire d’adapter le montant des concours de la CNSA aux départements au rythme de la progression de leurs dépenses en matière d’APA et de PCH. Elle préconise également d’engager une réflexion sur la mise en place de nouveaux critères de péréquation pour la répartition des concours. Mais aussi de rendre systématique la suspension de leur versement lorsque les départements ne transmettent pas à la CNSA les informations prévues dans la convention d’appui à la qualité de service qu’ils ont conclue avec elle.

En dépit de la contractualisation des relations entre l’Etat et la CNSA via la convention d’objectifs et de gestion (COG), le partage des tâches demeure parfois insuffisamment précis, plus particulièrement avec la direction générale de la cohésion sociale (DGCS), constate le rapport. « La CNSA apparaît comme un opérateur léger et dynamique, reconnu et apprécié par l’ensemble des acteurs du secteur médico-social », souligne-t-il, tout en estimant que « la frontière qu’il conviendrait de tracer entre la CNSA et la DGCS fait débat ». Si elle reconnaît « qu’un établissement public peut se montrer plus “agile” et réactif qu’une administration centrale », la mission ne va toutefois pas jusqu’à recommander de lui confier des missions à caractère réglementaire. Pour elle, « la CNSA pourrait en revanche être davantage mise à contribution dans la préparation de certains textes en tant qu’expert, tout en préservant le rôle normatif de la DGCS »(5). Elle recommande donc de clarifier leurs missions et leurs compétences respectives dans la prochaine COG 2016-2019. Par ailleurs, la députée préconise d’intégrer les caisses nationales d’assurance maladie et d’assurance vieillesse au sein du conseil de la CNSA afin de renforcer l’approche transversale de la politique de l’autonomie.

Une série de recommandations vise à réduire le cloisonnement des politiques à destination des personnes âgées et des personnes handicapées. Ainsi, la MECSS préconise d’inciter les établissements de santé et médico-sociaux à mutualiser leurs moyens et leurs compétences, de généraliser à l’ensemble du territoire l’expérimentation des parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie(6) ou encore d’assouplir les règles de partage d’informations entre professionnels de santé et personnels médico-sociaux. La mission suggère aussi la généralisation d’un guichet unique ouvert aux personnes en perte d’autonomie, qu’elles soient handicapées ou âgées dépendantes. Auquel cas, il faudrait confier à la CNSA une fonction renforcée de pilotage, de régulation et d’évaluation de cette nouvelle organisation pour conforter une politique nationale de l’autonomie.

Le rapport appelle enfin à concrétiser la réforme de la tarification des établissements et services médico-sociaux « dans un délai maximum de trois ans »(7) et, en attendant, à généraliser la contractualisation entre l’administration et les gestionnaires de structures médico-sociales. En particulier, il faudrait rendre obligatoire la conclusion de contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM), recommande-t-il. La MECSS préconise aussi d’instaurer un suivi de la mise en œuvre des décisions d’orientation des commissions des droits et de l’autonomie des personnes handicapées par les établissements et services, ou encore de veiller à ce que le système d’information mutualisé des maisons départementales des personnes handicapées – prévu par le projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement en cours d’examen au Parlement(8) – soit mis en place dans un délai maximum de deux ans.