Complémentaire santé : un décret modifie les garanties que doivent offrir les contrats responsables

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 a redessiné les contours des contrats de protection complémentaire de santé dits « responsables » pour, d’une part, améliorer leur niveau de couverture minimal(1) et, d’autre part, éviter de solvabiliser des soins pratiqués à des tarifs excessifs par certains professionnels de santé. Un décret définit aujourd’hui le nouveau « cahier des charges » qui s’appliquera aux contrats individuels conclus, souscrits ou renouvelés à compter du 1^er avril 2015. S’agissant des contrats collectifs et obligatoires, « la modification devra intervenir lors de la première modification de l’acte qui les institue et au plus tard le 31 décembre 2017 », précise la notice du décret. Rappelons que, en cas de non-respect de ces règles, les organismes assureurs ne pourront plus prétendre aux avantages fiscaux et sociaux afférents à ce dispositif.

Pour être considérés comme responsables, les contrats de protection complémentaire santé devront prévoir la prise en charge :

→ de l’intrégralité du ticket modérateur restant dû par les assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par la sécurité sociale, à l’exception de la participation due au titre de certaines prestations de santé prévue à l’article R. 322-1 du code de la sécurité sociale(2) ;

→ du forfait journalier, sans limitation de durée, en cas d’admission dans des établissements hospitaliers ou médico-sociaux, à l’exclusion des unités ou des centres de soins de longue durée et des établissements accueillant des personnes âgées ;

→ des dépassements d’honoraires des médecins de secteur 2 (honoraires libres) n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins(3) dans la limite de 125 % du tarif de la sécurité sociale en 2015 et 2016, puis de 100 % à compter de 2017. Une prise en charge qui « devra nécessairement être inférieure [de 20 %] à celle des dépassements d’honoraires de médecins qui adhèrent à ce dispositif », précise la notice du décret ;

→ des frais d’optique dans des conditions variant selon la correction de l’assuré. Pour des lunettes à verres simples, la prise en charge ira de 50 € à 470 € (monture comprise). Pour les dispositifs plus complexes, le remboursement pourra aller de 125 à 850 € (monture comprise). La prise en charge de la monture sera, dans tous les cas, limitée à 150 €. Signalons en outre que les organismes de complémentaire santé ne rembourseront plus qu’une paire de lunettes tous les deux ans. Toutefois, pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue, cette prise en charge pourra intervenir tous les ans.

Par ailleurs, le décret crée un observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale – dont la composition est fixée –, chargé d’analyser les prix de vente, les caractéristiques et la qualité des équipements d’optique et leur niveau de couverture par les contrats complémentaires en santé. Il évalue aussi les évolutions du marché des équipements d’optique, de l’accès des assurés à ces équipements et de la filière dans laquelle s’inscrivent leur production et leur distribution. Le ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale devra, au plus tard le 30 juin de chaque année, remettre un rapport portant sur les pratiques constatées et formulant, le cas échéant, des préconisations sur l’évolution de l’encadrement du secteur et des contrats d’assurance complémentaire. Le premier rapport doit exceptionnellement intervenir au plus tard le 30 juin 2016.