Un décret fixe un panier de soins minimal pour les bénéficiaires de l’ACS

Acompter du 1^er juillet 2015, l’aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire santé (ACS) sera réservée aux contrats d’assurance complémentaire de santé individuels sélectionnés à l’issue d’une procédure de mise en concurrence. Un décret, pris en application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014(1), encadre cette procédure et prévoit notamment la publication prochaine d’un avis d’appel à la concurrence qui précisera les conditions de recevabilité et d’éligibilité des candidatures, ainsi que d’un cahier des charges fixant les prestations attendues et les critères d’évaluation des offres qui devront comporter trois niveaux de garanties minimales. Pour mémoire, l’ACS s’adresse aux personnes disposant de faibles ressources mais ne pouvant pas prétendre à la couverture maladie universelle complémentaire. L’aide est apportée sous forme d’une réduction de la cotisation allant, selon l’âge, de 100€ à 550€ par an.

Pour être éligibles au crédit d’impôt afférent à l’ACS, les organismes candidats (institutions de prévoyance, mutuelles et sociétés d’assurances) devront proposer des contrats obéissant à un cahier des charges précis. En effet, ces contrats devront répondre à un niveau minimal de garanties, sachant que trois niveaux, A, B et C, seront acceptés. Ils devront assurer la prise en charge intégrale :

→ du ticket modérateur(2). Cette prise en charge ne sera toutefois pas obligatoire pour les frais de soins thermaux et pour les médicaments dont le service médical rendu est faible ;

→ du forfait journalier, sans limitation de durée, en cas d’admission dans des établissements hospitaliers ou médico-sociaux, à l’exclusion des unités ou des centres de soins de longue durée et des établissements accueillant des personnes âgées ;

La prise en charge de certains dispositifs médicaux – ticket modérateur inclus – variera selon le contrat de la façon suivante :

→ avec le contrat A, 125 % du tarif de la sécurité sociale seront remboursés pour les prothèses dentaires ;

→ avec le contrat B, 225 % du tarif de la sécurité sociale seront remboursés pour les prothèses dentaires, entre 100 € et 200 € pour les frais d’optique et 100 € pour les frais de lentilles ;

→ avec le contrat C, 300 % du tarif de la sécurité sociale seront remboursés pour les prothèses dentaires, entre 150 € et 350 € pour les frais d’optique, 100 € pour les frais de lentilles et 450 € pour chaque prothèse auditive.

Tous ces contrats devront être proposés à des prix raisonnables. L’objectif de la procédure de mise en concurrence est en effet de renforcer l’attractivité du dispositif en améliorant le rapport qualité-prix des contrats souscrits. Et ce, dans le but de convaincre les deux tiers de personnes ayant droit à l’ACS, mais qui n’en font pas la demande à cause des garanties onéreuses ou peu adaptées à leurs besoins.

L’avis d’appel à la concurrence, auquel sera joint le cahier des charges, devra respecter un certain nombre de conditions et définir notamment les critères d’évaluation des offres reposant sur le prix et la qualité de service.

La mise en concurrence des organismes candidats devra être mise en œuvre dans le respect des « principes de transparence, d’objectivité et de non-discrimination », indique le décret. Une commission de sélection chargée du respect de la procédure, et dont la composition sera fixée prochainement par arrêté, sera créée à cet effet. Et, pour garantir l’impartialité quant au choix des offres, toutes situations de conflits d’intérêts sont prohibées. Ainsi, une personne ayant exercé, au cours des trois précédentes années, une activité salariée ou des fonctions délibérantes dans un organisme de complémentaire ne pourra pas être membre de la commission de sélection. La liste des contrats sélectionnés sera publiée au Journal officiel.

Les contrats sélectionnés devront comporter une clause de résiliation applicable, à la demande de l’assuré, en cas de radiation du contrat de la liste établie à l’issue de l’appel à la concurrence. Cela pourra être le cas, par exemple, si l’organisme assureur ne respecte pas les engagements tenant à l’offre sélectionnée. Dans ce cas, ce dernier devra rembourser à l’assuré le montant des cotisations correspondant à la période qui court de la date de résiliation à la date initiale d’échéance du contrat, précise le décret.

Les contrats en cours au 1^er juillet 2015 resteront éligibles à l’ACS jusqu’à la date de fin prévue, et ce même s’ils n’ont pas été retenus à l’issue de l’avis d’appel à la concurrence. L’organisme auprès duquel le contrat a été souscrit devra informer l’assuré bénéficiaire de l’ACS, au moins deux mois et au plus quatre mois avant le terme du contrat, de la date d’échéance de celui-ci et de la possibilité de le renouveler ou non.

Par ailleurs, le décret facilite l’utilisation de l’ACS en prévoyant que, si le contrat prend fin au cours de la période de droits de un an, l’assuré gardera le bénéfice de l’aide non utilisée qu’il pourra faire valoir auprès de l’organisme avec lequel il conclura un nouveau contrat.