Le dispositif de prise en charge des conduites addictives ne doit pas être remis en cause, estime l’IGAS

L’inspection générale des affaires sociales (IGAS) a rendu public, le 1^er octobre, le rapport de sa mission d’évaluation du dispositif médico-social de prise en charge des conduites addictives assuré par les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) et les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques (Caarud)(1). Premier constat : « L’organisation et le fonctionnement [de ces] établissements répondent aux besoins des publics très spécifiques qui s’adressent à eux. » La mission relève cependant que « la généralisation des CSAPA n’est pas totale » : en effet, si, depuis 2007, les ex-centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST) et centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA) sont devenus des CSAPA, certains établissements ont conservé « leur spécialisation historique » (alcool ou usage de drogues illicites) avec des publics et des modes de prise en charge différents. « Cette spécialisation persistante ne semble pas poser de problèmes notables, en particulier dans les territoires où les établissements ont su créer des liens fonctionnels entre eux », commente l’IGAS. Elle estime par ailleurs que les rapprochements entre CSAPA et Caarud, « lorsqu’ils sont souhaités », doivent être encouragés par la tutelle, mais elle ne considère pas utile de fusionner l’ensemble des établissements dans le cadre d’un statut unique.

S’agissant de l’efficacité du dispositif, la mission a relevé « des difficultés en matière de recueil d’information et des insuffisances en ce qui concerne les outils d’analyse » et propose des améliorations pour y remédier. « Les rapports d’activité des CSAPA pourraient être plus précis sur la mesure de la file active »[2] et sur « l’évaluation du partenariat sur le territoire ». Ils pourraient aussi être « enrichis d’informations qualitatives sur les nouvelles consommations, estime-t-elle. Parallèlement, des allégements pourraient être envisagés concernant certaines modalités de prise en charge. »

Les membres de l’IGAS se sont également intéressés aux effets des évaluations interne et externe dans ces structures. La première « est apparue utile à l’ensemble des structures rencontrées, même les plus petites », écrivent-ils. « En revanche, cette évaluation se révèle dispersée dans son contenu et doit être recadrée. » La mission propose donc que soient définis des indicateurs « harmonisés » et que certains d’entre eux soient utilisés à des fins de comparaison entre établissements. L’évaluation externe, pour sa part, pose problème aux yeux de la mission, qui estime que la réglementation en vigueur pour tous les établissements sociaux et médico-sociaux, qui prévoit l’intervention d’un prestataire extérieur, « paraît tout à fait inadaptée » pour les CSAPA et les Caarud, que ce soit dans sa finalité (renouvellement d’autorisation), dans son calendrier, dans le choix d’un opérateur de marché ou encore « du fait de son coût élevé ». Si « le principe d’un œil extérieur à l’établissement [doit] être maintenu », la législation doit toutefois être « amendée pour les CSAPA et les Caarud », préconise le rapport.

Enfin, autre dimension qui mérite une « attention particulière » : la prévention. En la matière, « les enjeux sont importants et concernent de nombreux publics différents », et les établissements sont fréquemment sollicités du fait de leurs compétences spécifiques en matière d’addiction. Ils interviennent cependant « de façon souvent dispersée en faisant appel à des financements dont la reconduction n’est pas assurée », constate l’IGAS, qui considère donc que, « pour assurer la qualité de ces interventions, un cahier des charges type devrait être défini au plan national ». Les agences régionales de santé seraient chargées d’identifier des priorités territoriales et lanceraient des appels à projets, « autant que possible conjointement avec les chargés de projet de la Mildeca [mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives] et les autres financeurs publics locaux ». Les établissements, pour leur part, seraient incités à renforcer la compétence de leurs équipes et à envisager de mutualiser leurs moyens. La mission estime par ailleurs nécessaire de prioriser la prévention en direction du public jeune et, dans ce cadre, recommande « de rendre obligatoire une mission de prévention collective auprès des jeunes, pour les CSAPA assurant une “consultation jeunes consommateurs”, et d’en permettre le financement par le sous-ONDAM réservé aux personnes confrontées à des difficultés spécifiques ».

Enfin, relève l’IGAS, le financement du dispositif « n’a cessé d’augmenter dans les huit dernières années ». Selon elle, « il ne convient [donc] pas de l’accroître avant de s’être donné les moyens de garantir que l’utilisation des ressources consacrées est bien optimisée ». La mission juge cependant « inadaptée » l’évolution de ces structures vers une tarification à l’acte ou vers le financement à l’activité, sans pour autant considérer satisfaisante la reconduction annuelle « quasi systématique » des budgets des établissements. L’inspection plaide plutôt pour « une tarification selon la lourdeur de la prise en charge », qui nécessite cependant que soit développés au préalable des outils qui permettront de mieux caractériser et de comparer les files actives, les prestations et les coûts engagés.

En conclusion, les rapporteurs de la mission jugent que le « dispositif spécifique » de prise en charge des conduites addictives assuré par les CSAPA et les Caarud « ne doit pas être remis en cause mais appelle une évaluation plus rigoureuse ».