Généralisation de la complémentaire santé en entreprise : un décret fixe le niveau minimal des garanties

Conformément à la loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi, les employeurs devront, au plus tard le 1^er janvier 2016, assurer une couverture collective minimale des frais de santé aux salariés qui n’en bénéficient pas(1). Un décret précise aujourd’hui le niveau minimal des garanties d’assurance complémentaire santé pour lesquelles les entreprises doivent, avant cette échéance, engager une négociation.

Les employeurs doivent ainsi proposer des garanties qui comprennent :

→ la prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur restant dû par les assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par la sécurité sociale, à l’exception de la participation due au titre de certaines prestations de santé prévue à l’article R. 322-1 du code de la sécurité sociale(2), de la majoration de la participation des assurés et des ayants droit n’ayant pas choisi de médecin traitant ou consultant un autre médecin sans prescription de leur médecin traitant, de la participation forfaitaire de 1 € et des franchises médicales ;

→ la prise en charge, sans limitation de durée, du forfait journalier hospitalier ;

→ la prise en charge à hauteur d’au moins 125 % des frais de soins dentaires prothétiques et d’orthopédie dentofaciale ;

→ un forfait de prise en charge des dispositifs médicaux d’optique, dans la limite des frais exposés par l’assuré. Ce forfait est fixé au minimum à :

– 100 € pour des lunettes à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries (correction dite « simple »),

– 200 € pour des lunettes à verres simple foyer dont la sphère est supérieure à - 6,00 ou + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs (correction dite « complexe »),

– 150 € pour des lunettes dont la correction est mixte « simple et complexe ».

Les salariés pourront se prévaloir de ce forfait tous les deux ans pour l’achat d’une monture et de deux verres. Une période qui pourra être réduite à un an pour les enfants mineurs ou en cas de renouvellement des lunettes justifié par une évolution de la vue.

Rappelons que l’employeur pourra aussi prévoir la possibilité pour les salariés d’être dispensés, à leur initiative, de l’adhésion au dispositif. Ce, sous réserve d’appartenir à l’une des catégories définies à l’article R. 242-1-6 du code de la sécurité sociale (salariés et apprentis titulaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée au moins égale à 12 mois à condition de justifier d’une couverture individuelle équivalente, salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au système de garanties les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute…).

Enfin, précise le décret, lorsque les garanties collectives prévoient, au profit des ayants droit du salarié, la couverture à titre obligatoire des risques portant atteinte à l’intégrité physique de la personne ou liés à la maternité, une faculté de dispense d’adhésion sera ouverte, au choix du salarié, au titre de cette couverture, sous réserve que les ayants droit bénéficient par ailleurs d’une couverture collective relevant d’un dispositif de prévoyance complémentaire.

S’agissant des salariés relevant du régime obligatoire local d’Alsace-Moselle, explique la notice du décret, « les prestations versées au titre de la couverture complémentaire seront déterminées après déduction de celles déjà garanties par le régime obligatoire [d’assurance maladie complémentaire] ; en conséquence, les cotisations à la charge de l’employeur et du salarié seront réduites à hauteur du différentiel de prestations correspondant ».