Egal accès aux soins et efficience du système de santé, deux priorités de la CNAM pour 2014-2017

Après plusieurs mois de négociations, la caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) et l’Etat sont parvenus à un accord, en signant, le 6 août dernier, la nouvelle convention d’objectifs et de gestion (COG) de la caisse pour la période 2014-2017. Période pendant laquelle cette dernière entend non seulement « poursuivre sa participation au redressement des comptes sociaux [1] et contribuer à la réduction des inégalités d’accès géographique et financier aux soins de qualité », mais aussi faciliter la mise en œuvre des objectifs de la stratégie nationale de santé (mieux organiser les soins de proximité, favoriser le juste recours aux soins et les parcours pertinents…) (2).

Sur la période 2014-2017, la CNAM s’engage à garantir à tous les assurés un accès réel aux droits et aux soins. Par exemple, elle soumettra aux pouvoirs publics des mesures de simplification des démarches administratives des assurés pour favoriser la continuité des droits. Ainsi, « pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle de base, il sera proposé […] d’aligner l’ouverture de droits sur l’année civile ». Autre suggestion de la caisse : pour les chômeurs en fin d’indemnisation qui bénéficient d’un maintien de droits sans limitation de durée tant qu’ils demeurent à la recherche d’un emploi, supprimer l’obligation de fournir une attestation sur l’honneur de recherche d’emploi. Sera ainsi instituée une véritable « présomption de recherche active d’emploi tant [que la caisse] n’a pas connaissance, via ses chaînes de traitement, d’une nouvelle situation d’ouverture de droits ». La CNAM souhaite aussi « être davantage proactive dans la gestion du maintien de droits des étudiants, en rendant obligatoire le transfert d’informations entre les régimes étudiants et les caisses primaires [d’assurance maladie] (non-réinscription, scolarité à l’étranger…) ». Une attention particulière sera aussi apportée à la mise en œuvre effective du maintien de droits des détenus à leur sortie de prison.

D’autres mesures de simplification des démarches seront proposées, notamment dans le cadre du dossier de demande simplifié de prestations sociales actuellement expérimenté (3), pour améliorer le recours à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et à l’aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire santé (ACS). Par exemple, la CNAM recommandera « la possibilité de renouveler automatiquement le droit à l’ACS lors de l’octroi d’une autre prestation soumise aux mêmes conditions de ressources (comme l’allocation de solidarité aux personnes âgées) et décharger ainsi l’assuré social d’établir un dossier de demande » ou encore « l’allégement des procédures d’attribution et de renouvellement du droit à la CMU-C et à l’ACS pour les publics dont les ressources sont stables (retraités aux revenus modestes, par exemple) ».

Pour favoriser l’accès aux droits et aux prestations des plus fragiles, la CNAM va déployer la démarche « Planir » (plan local d’accompagnement du non-recours, des incompréhensions, des ruptures) – qui mobilise les services administratifs, médicaux et sociaux des caisses locales – pour repérer les situations de vulnérabilité et/ou de non-droits et y répondre. En pratique, explique-t-elle, « il s’agira notamment d’anticiper, sur l’ensemble des lignes de contact, les situations de rupture de droits et d’intégrer des actions de détection des bénéficiaires potentiels dans les principaux processus métiers pour améliorer l’accès aux droits ». Pour réussir, cette démarche doit être relayée par d’autres acteurs de terrain au contact des populations les plus fragiles. C’est pourquoi la caisse entend développer ses partenariats institutionnels (caisse nationale des allocations familiales, conseils généraux…) et ses relations avec le milieu associatif. Dans ce même objectif, en collaboration avec la caisse nationale d’assurance vieillesse, la CNAM développera une offre d’accompagnement des personnes âgées en situation de fragilité au moment du passage à la retraite. Plus précisément, le service social des caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) proposera un accompagnement adapté notamment aux personnes de plus de 59 ans en arrêt maladie de plus de 90 jours, aux personnes titulaires de minima sociaux, d’une pension d’invalidité ou en situation d’isolement. Au-delà d’une information sur les droits « retraite » et « santé », il s’agira aussi de vérifier l’effectivité d’accès aux droits, aux soins et aux dispositifs existants ainsi que de les sensibiliser à la prévention du « bien et mieux vieillir » et à la préservation du lien social.

L’assurance maladie entend par ailleurs améliorer l’accueil des assurés sur tout le territoire. Elle développera ainsi une politique d’accueil sur rendez-vous sur des plages horaires prédéfinies « afin de procéder à une étude attentionnée du dossier, [de] s’assurer de sa complétude et [d’]éviter les risques d’incompréhension des démarches médico-administratives ». L’objectif étant de généraliser cette démarche d’ici à 2017.

En outre, précise la COG, les CPAM devront « promouvoir les services accessibles en autonomie autour d’espaces libre-service (mise à disposition d’ordinateurs en libre-service…), de bornes multiservices renouvelées et d’une organisation interne revue pour fluidifier la gestion des flux au sein des sites d’accueil ». La CNAM renforcera aussi, lorsque cela est possible, les accueils communs entre les services administratif, médical et social.

Conformément à la stratégie nationale de santé, la CNAM devra, entre autres, développer les actions de prévention. Par exemple, au regard des facteurs de risque liés à la grossesse, elle proposera aux femmes enceintes, dès le quatrième mois de grossesse, un examen bucco-dentaire gratuit. Un accompagnement spécifique sera aussi organisé pour les femmes enceintes en surpoids, celles qui souhaitent arrêter de fumer ou en situation de vulnérabilité sociale.

Dans un tout autre domaine, la caisse renforcera sa politique de lutte contre la fraude qui, lors de la précédente COG, a permis de détecter près de 600millions d’euros de fraudes et activités fautives. Pour la période 2014-2017, elle prévoit d’optimiser le pilotage du contrôle contentieux et des actions de lutte contre la fraude, d’une part, et de renforcer la professionnalisation des acteurs, d’autre part. Par ailleurs, la CNAM « investira de nouveaux champs de contrôle dans une logique de versement “à bon droit” des prestations aux assurés sociaux et des paiements aux offreurs de soins ». Par exemple, elle utilisera de « nouvelles méthodes d’investigation, via notamment le droit de communication bancaire, pour renforcer les contrôles auprès des bénéficiaires de la CMU-C et de l’allocation supplémentaire d’invalidité ». D’autres contrôles seront déployés envers des spécialités médicales, des établissements médico-sociaux, des établissements de soins de suite et de réadaptation et des établissements psychiatriques. La caisse mettra enfin en œuvre des programmes de contrôle pour mieux sanctionner les mésusages de la carte Vitale ou des attestations de droit.