Accompagnement des personnes handicapées : les pistes du rapport « Piveteau »

Missionné à la fin 2013 par l’ancienne ministre déléguée chargée des personnes handicapées pour piloter un groupe de travail « sur les évolutions de la réglementation et de l’organisation de l’accompagnement des personnes handicapées », le conseiller d’Etat Denis Piveteau a remis ses conclusions, le 20 juin, à la ministre des Affaires sociales et de la Santé et à sa secrétaire d’Etat chargée des personnes handicapées (1). « Le ministère va désormais travailler à définir les suites qui seront données à ce rapport, en lien avec la préparation de la loi de santé, la prochaine conférence nationale du handicap et la réforme de la tarification des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes handicapées », ont indiqué Marisol Touraine et Ségolène Neuville dans un communiqué.

Dans ce rapport, commandé à la suite de l’affaire « Amélie Loquet » (2), Denis Piveteau rappelle d’emblée que « n’avoir plus aucune solution d’accompagnement, pour une personne en situation de handicap dont le comportement est trop violemment instable ou le handicap trop lourd, et dont en conséquence “personne ne veut plus”, c’est inadmissible ».

Or, au cours de sa mission, il lui est vite « apparu que, même si ces situations sont heureusement très minoritaires, la mise en place d’un dispositif particulier n’était pas la bonne voie, […] parce que l’objectif n’est pas de traiter le mal mais, autant que possible, d’éviter qu’il survienne ». Autrement dit, il ne s’agit pas de « bricoler des solutions au coup par coup » mais de prévoir une organisation qui puisse « garantir que cela n’arrivera plus », c’est-à-dire une absence totale de rupture de parcours pour chacun, ce que Denis Piveteau résume en une formule : « zéro sans solution ».

Pour ce faire, il plaide notamment pour une réorganisation de l’offre sanitaire et sociale en termes de « réponses » plutôt qu’en termes de « places », la place étant « une case dans laquelle ne rentrent que des profils qui lui correspondent », alors que la réponse est, dans son idée, « un dispositif modulaire, capable de combiner plusieurs prises en charge médico-sociales, sanitaires, éducatives et d’épouser les situations complexes ou évolutives » et ce, dans l’environnement de vie ordinaire de la personne.

« L’offre doit ainsi s’organiser selon un principe de subsidiarité qui privilégie toujours les lieux de vie les moins spécialisés », souligne le rapport, ajoutant que « les structures de plus haute technicité (sanitaires et médico-sociales) doivent s’organiser pour intervenir au service de celles qui le sont moins, de manière mobile (équipes mobiles) et souple (séjours temporaires, séquentiels, de répit) ».

Parmi les points sur lesquels il convient d’être vigilant, le rapporteur constate aussi que « plus la réponse est complexe, plus nombreux sont les intervenants et les administrations en charge d’en assurer le financement et le contrôle (Etat, collectivités territoriales, agences…) », avec le risque majeur qu’ils se « renvoient la balle » des responsabilités. La maison départementale des personnes handicapées (MDPH), « en charge de la fonction d’assemblage des interventions, doit donc être positionnée comme l’interlocuteur unique pour chaque situation individuelle, avec l’appui sans faille de tous les autres pouvoirs publics et de profondes transformations de leurs méthodes de travail ».

Pour parvenir à l’organisation dont il vante ainsi les mérites, Denis Piveteau formule pas moins de 131 propositions de nature législative, réglementaire ou contractuelle, ou relevant de la simple organisation, parmi lesquelles il en relève 20, qu’il juge particulièrement « importantes ». La première d’entre elles vise ainsi à « distinguer, au lieu de l’actuelle unique décision souvent “fourre-tout” de la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH), une “décision d’orientation” qui dit le souhaitable (et permet de mesurer le besoin) et le plan d’accompagnement global qui dit le possible, en le rendant effectivement opposable ».

Le conseiller d’Etat préconise également de recentrer le travail des MDPH « sur l’accompagnement des situations complexes en procédant à des simplifications importantes des procédures d’octroi des prestations », par exemple en simplifiant l’évaluation des besoins pour la prestation de compensation du handicap et en fixant la durée d’octroi des prestations en fonction des situations individuelles. Les conditions doivent aussi être réunies, par ailleurs, pour permettre aux MDPH « de convoquer, dans les cas les plus complexes, un “groupe opérationnel de synthèse” réunissant tous les acteurs de l’accompagnement susceptibles de concourir à la prise en charge d’une situation individuelle, et de saisir les autorités de tarification et de contrôle (agence régionale de santé, conseil général) d’éventuelles dérogations juridiques et budgétaires dans les cas qui l’exigent ».

Le rapport « Piveteau » suggère aussi de donner compétence aux MDPH pour « décider de prises en charge dérogatoires sur des crédits d’assurance maladie (transports, cumul d’interventions), soit de manière automatique en cas d’ouverture d’une période “d’adaptation” par le directeur de la MDPH, soit sur entente préalable pour des plans d’accompagnement complexes fixé par la CDAPH ».

Un travail de longue haleine devrait, par ailleurs, être confié aux agences régionales de santé, en leur demandant, « au sein de la “commission de coordination en charge des politiques médico-sociales”, d’animer avec les conseils généraux et l’Education nationale, l’écriture, par les acteurs de l’accompagnement (établissements de santé, établissements et services médico-sociaux), en présence des usagers, des “procédures de coordination” qui décrivent le “qui fait quoi” sur le territoire, dans toutes les situations qui exigent une bonne articulation du travail : entrées et sorties d’hôpital, gestion des week-ends et des vacances, recours à des séjours séquentiels entre établissements, etc. »