Une nouvelle ère pour la réduction des risques ?

La réduction des risques (RdR) connaîtra-t-elle un second souffle ? Lui sera-t-il permis d’innover pour mieux répondre aux besoins émergents ? C’est ce qu’espèrent les acteurs engagés dans cette démarche vouée à diminuer les risques liés aux usages de produits psychoactifs et à prévenir les dommages sanitaires et sociaux. Celle-ci privilégie l’« aller vers » et la notion de bas seuil, accueillant les personnes « là où elles sont et là où elles en sont » pour les accompagner pas à pas, croit en les capacités d’agir des in­dividus et vise leur autonomie. Fondée sur la tolérance, une telle philosophie d’intervention admet qu’il n’y a pas de sociétés sans drogues et renonce au modèle unique de l’abstinence. C’est donc inévitablement qu’elle se heurte à la loi de 1970 qui pénalise l’usage de stupéfiants et sa facilitation. Conséquence : alors que, grâce à la création de programmes d’échanges de seringues (PES), d’antennes mobiles, de boutiques d’accueil, d’actions d’auto-support, de traitements de substitution, la RdR a fait radicalement baisser le nombre de contaminations par le VIH et d’overdoses chez les injecteurs de drogues, elle peine à se doter des outils indispen­sables pour rester en prise avec les réalités du terrain et relever les défis qui s’offrent à elle.

Née avec la lutte contre le sida et longtemps exercée dans l’ombre, la RdR s’est pourtant peu à peu institutionnalisée. En 2004, elle a été reconnue par la loi de santé publique, puis, en 2005, un décret a permis la création, au sein du dispositif médico-social, des centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques des usagers de drogues (Caarud). La RdR est aussi devenue, en 2007, une mission obligatoire des centres de soins et d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA). Chemin faisant, elle a élargi son spectre. « Elle a dépassé le cadre de la santé publique pour s’ouvrir aux questions d’ordre psychologique ou social et un nouvel équilibre s’est fait dans les politiques comme dans l’accueil entre la dimension du plaisir, de la souffrance et des risques », commente Martine Lacoste, vice-présidente de la Fédération Addiction. Enfin, la RdR s’est vu renforcée par le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les conduites addictives 2013-2017 de la Mission intermi­nistérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca) (1). Le plan d’actions 2013-2015 prévoit en particulier de « procéder à des expérimentations d’actions innovantes », dont les salles de consommation à moindre risque (SCMR) (2). Objectif : permettre aux toxicomanes les plus précaires de s’injecter leur produit dans un cadre sécurisé plutôt que dans la rue et de bénéficier de la présence d’une équipe médico-sociale. Une telle innovation avait été recommandée par l’expertise collective menée par l’Inserm en 2010 à la demande du ministère de la Santé (3). Mais c’était compter sans la loi de 1970. En effet, alors qu’une salle devait être ouverte à Paris à la fin 2013, un avis du Conseil d’Etat a jugé le dispositif non conforme et a provoqué la suspension du projet (4).

Pour les professionnels, la déception reste vive. Implantées près des scènes ouvertes, les SCMR « remplissent un rôle de sécurité publique. Là où cela a été tenté en Europe, on a vu baisser les risques épidémiologiques et les violences urbaines et surgir des possibilités d’évolution des comportements des usagers », rappelle Martine Lacoste. Avec d’autres, la Fédération Addiction milite désormais pour l’inscription des salles dans la loi de santé en préparation. Mais les SCMR ne sont qu’une des innovations attendues. « Aujourd’hui, on donne du matériel de prévention, mais on n’a pas le droit d’accompagner les consommations, regrette Martine Lacoste. Or plus on peut poser de mots sur les pratiques, plus on réduit les risques pris et plus les personnes peuvent modifier leurs comportements. » Comme passer de l’injection à un mode de consommation moins risqué. Sur une initiative de Médecins du monde, un programme visant à donner des conseils sanitaires personnalisés aux injecteurs lors d’une observation directe a toutefois été lancé, suivi par une recherche-action sur l’accompagnement et l’éducation aux risques liés à l’injection (AERLI) menée avec AIDES, l’Inserm et le soutien de l’Agence nationale de la recherche sur le sida et les hépatites (voir page 31). La méthode se révélant utile, les associations souhaitent la voir intégrer le référentiel de la RdR. De l’expérience ressort aussi l’intérêt d’imaginer des espaces protégés mais moins intrusifs, ou espaces de consommation à moindre risque. « Il peut être compliqué pour quelqu’un de montrer d’emblée l’état de ses veines, la façon dont il s’injecte. On est là dans de l’intime, il faut établir un climat de confiance. Créer des espaces dédiés dans les accueils existants peut être la porte d’entrée pour un futur accompagnement », analyse Jean-Marie Le Gall, responsable de la mission innovation, recherche, expérimentation (MIRE) à AIDES. Pour certains, ces avancées pourraient de plus redonner à la RdR une nouvelle jeunesse. « Beaucoup de Caarud ont été happés par le social et le traitement de la précarité. Croulant sous les demandes de CMU, de logement…, ils en oublient les conseils sur les pratiques et la parole sur les produits », observe Pierre Chappard, coordinateur du Réseau français de réduction des risques (5).

Pour accompagner la réflexion sur ces innovations qui suscitent maintes inter­rogations dans les CSAPA et Caarud, le Réseau français de réduction des risques, la Fédération Addiction et leurs partenaires (6) ont organisé trois séminaires. « Quelque 300 professionnels de terrain et des experts ont travaillé ensemble sur les enjeux, les difficultés, les pistes à – suivre, les expériences étrangères… Les aspects éthiques, juridiques, cliniques, politiques ont été abordés », résume Nathalie Latour, déléguée nationale de la Fédération Addiction. Une synthèse visant à alimenter le débat sera établie d’ici à la fin 2014. D’ores et déjà ressort la volonté des acteurs de faire valoir la notion de bientraitance relative aux établissements sociaux et médico-sociaux promue par la loi 2002-2. La démarche démontre, par ailleurs, combien les acteurs du médico-social et du communautaire ont su se rapprocher, soucieux de faire évoluer un cadre qui bride le progrès et complexifie leur tâche. « On est toujours à la limite de la légalité alors que la RdR est reconnue dans la loi. Les intervenants sont sans cesse obligés de se justifier. Le travail social n’est pas – simple ; si, en plus, on doit essuyer la – suspicion permanente, cela devient impossible », défend Marie Debrus, coordinatrice du projet AERLI à Médecins du monde et présidente de l’Association française de réduction des risques (AFR).

Une enquête menée en 2013 auprès des Caarud par la Fédération Addiction révèle d’ailleurs que 65 % des centres ont connaissance d’usages dans leurs locaux. Ils sont aussi près de 50 % à proposer déjà des ateliers d’accompagnement pratique. « Il faut offrir aux acteurs les moyens de sortir de cette clandestinité dangereuse pour tout le monde et ouvrir un débat sur les enjeux actuels, affirme Martine Lacoste. Nous souhaitons que la RdR soit considérée comme du soin et inscrite au même niveau dans la loi de 1970. » Celle-ci, jugée obsolète et contre-productive, suscite d’ailleurs des comportements brouillant la cohérence de l’action pu­blique. Ainsi, à Saint-Denis ou à Paris, des policiers attendent encore des usagers de drogues devant certains automates délivrant des kits d’injection, au risque de favoriser le réemploi de matériel ou son dépôt sur la voie publique et de générer des contaminations par le VIH ou le VHC.

La lutte contre le VHC est justement un des grands défis que la RdR n’a pas encore su relever. « La mise à disposition du matériel ne suffit pas. En regardant les pratiques avec le projet AERLI, on a vu que les gens ont une trop faible compréhension des risques pris au vu des spécificités du VHC », résume Jean-Marie Le Gall. Les acteurs se veulent optimistes : meilleure éducation aux risques, lancement probable des tests de dépistage rapide, arrivée récente de traitements curatifs moins lourds et très efficaces vont dans le bon sens. Mais une telle évolution pourrait en appeler d’autres. « Bientôt, on ne pourra plus aussi aisément invoquer le VIH ou le VHC pour justifier la RdR. Face à une société favorisant la répression, on se cachait derrière le pragmatisme. Désormais, il va falloir prendre position au plan idéologique et démontrer que la répression freine les soins. Car c’est en expliquant comment utiliser correctement les produits qu’on évite aux gens de tomber dans la dépendance qui, elle, est négative, analyse Fabrice Olivet, directeur d’ASUD. L’abstinence est un idéal fantasmagorique quasi pratiqué par personne. Il faut tolérer l’ivresse, quelle que soit la substance, et viser une consommation contrôlée. » Enjeu majeur, la RdR « alcool », encore balbutiante, doit elle aussi se développer. « L’abstinence n’est pas non plus le Saint Graal face à l’alcool. On doit pouvoir appliquer la RdR à toutes les addictions », affirme Martine Lacoste. D’ores et déjà, 57 % des Caarud mènent des actions spécifiques. Cependant, « un énorme effort de formation est encore nécessaire, tout comme un travail de persuasion et un changement de regard sur la question de l’addiction et de la consommation à risques […] aussi bien chez les personnels de soin, les travailleurs sociaux qu’en entreprise », analyse Patrick Fouilland, médecin addictologue et ex-président de la F3A (7). Pour lui, « le focus reste trop souvent centré sur le produit qu’il faudrait combattre » et il convient de « le dé­caler vers les comportements à risques ».

C’est aussi sur le plan des traitements de substitution aux opiacés (TSO), limités depuis vingt ans à la méthadone et à la buprénorfine, que la RdR espère un nouvel élan. En particulier, les professionnels attendent des TSO sniffables ou injectables – sachant que des médicaments non prévus pour être injectés le sont, ce qui met des usagers en danger –, dont l’héroïne médicalisée. De tels programmes ont fait leurs preuves à l’étranger sur les plans sanitaire et sécuritaire faisant chuter la délinquance, et leur expérimentation a été recommandée par l’Inserm. De même, il manque des recherches sur les patients sous TSO. « La substitution a permis aux personnes de rester en vie, mais on ne sait rien sur ce qu’elles sont devenues en vieillissant avec des opiacés. Qui a arrêté ? qui a repris ? quels effets ? », interroge Fabrice Olivet.

L’évolution des consommations, tel l’essor des stimulants (cocaïne, crack…), et des publics appelle aussi de nouvelles réponses. Certains dangers sont en outre trop peu pris en compte. « On a délaissé tout ce qui est endocardites, septicémies, abcès, candidoses… le VIH étant la priorité. Un des prochains grands défis de cette RdR sans sida sera la RdR bactériologique. Les pratiques vont devoir évoluer dans les Caarud », estime Pierre Chappard.

Déployer la RdR pour toucher des publics plus vastes est un autre défi. « Il faudrait élargir l’offre en étendant cette approche fondée sur l’inconditionnalité à un maximum de dispositifs – de la psychiatrie, de l’action sociale… – en articulant le travail avec les médecins de ville, les pharmaciens, les hôpitaux… », précise Martine Lacoste. Un enjeu d’autant plus important que les 145 Caarud existants ne peuvent suffire face à la montée des besoins, que les publics les mieux insérés y recourent peu (difficile mixité de populations, inadaptation des horaires…), qu’une partie du territoire n’est pas couverte. « En 2013, une dizaine de départements ne disposaient pas de Caarud, or il y a de plus en plus d’usagers de drogues en milieu rural », témoigne Pierre Chappard, qui préconise de développer des antennes mobiles, des programmes d’échange de seringues (PES) en pharmacie ainsi que l’envoi par voie électronique et postale de matériel comme le teste avec succès l’association Safe.

Enfin, le milieu carcéral reste un bastion à conquérir. L’usage étant interdit et la drogue n’étant pas censée pénétrer dans les prisons, le sujet y reste tabou. L’Inserm avait pourtant pointé la nécessité d’appliquer « le principe d’équité d’accès aux soins et aux mesures de réduction des risques entre prison et milieu libre ». Les PES sont inexistants et l’accès à d’autres matériels de prévention est inégal. « Certains directeurs sont prêts à instaurer des dispositifs, mais l’administration centrale freine. Des projets existent, c’est le courage politique qui manque », dénonce Jean-Marie Le Gall. AIDES s’investit cependant dans une quarantaine de prisons, où elle profite « de ses actions liées à l’éducation thérapeutique et à la promotion du traitement du VHC pour parler de RdR. A cette occasion, nous passons aussi des messages sur la démarche aux équipes soignantes ou sociales. »

Aller à la rencontre des usagers suppose aussi de ne pas oublier une révolution en cours. De plus en plus d’urbains ou de ruraux achètent des stupéfiants par Internet, où se développe le marché des nouvelles drogues de synthèse. Or « les professionnels sont très peu à s’intéresser au Net » déplore Pierre Chappard, également président de PsychoActif, qui anime un site communautaire (8). Son objectif est d’offrir aux consommateurs les moyens de s’informer et d’échanger sur leurs pratiques et expériences (dosages, effets…) pour construire des savoirs sur les drogues et leurs usages dans une visée de RdR. Une formule couronnée de succès. « Les usagers s’en servent pour s’informer car ils sont dans une solitude totale face à l’usage du fait de la pénalisation », affirme-t-il. Le plan d’actions de la Mildeca prévoit toutefois une formation pour les modérateurs et animateurs de forums.

Reste que la révolution Internet pointe à nouveau l’obsolescence de la loi de 1970. « Si on conserve le paradigme de l’interdiction des produits, on aura toujours un métro de retard », estime Jean-Marie Le Gall. Dès qu’un produit est interdit, il est remplacé par un autre, les chimistes modifiant la molécule pour échapper aux poursuites. L’apparition de sites tels que PsychoActif relance également l’auto-support (9), composante importante de la RdR un peu moribonde. Elle remet en avant la question de la reconnaissance de la parole des usagers, de leur participation au débat public et, de fait, de leur insertion sociale et citoyenne. « La culpabilité dans laquelle on les enferme est un frein à l’accès à leurs droits d’usagers du système de santé. Il faut soutenir leur parole. Plus on donne une place aux personnes, plus on reconnaît leurs capacités plutôt que leurs troubles et plus elles s’y identifient », assure Martine Lacoste. ASUD a, à cette fin, mis en ligne un Observatoire du droit des usagers (10) et entend se battre pour inciter les pouvoirs publics à développer la démocratie sanitaire, « quasi inexistante » selon Fabrice Olivet.

La parole des usagers renvoie aussi à un autre enjeu : la médiation sociale. « La RdR conduit à croire aux individus et à penser que, s’ils portent en eux des problèmes, ils ont aussi les solutions. Dans cet esprit, elle peut devenir un véritable outil du vivre ensemble. L’objectif posé étant la sécurité pour tous, on n’oppose plus alors intérêt individuel et intérêt collectif », estime Martine Lacoste. A partir de cette lecture « d’un vivre ensemble fondé sur une éthique de la bientraitance », il devient loisible de réunir riverains, acteurs de santé, représentants des usagers, forces de l’ordre… pour réfléchir, par exemple, à l’amélioration de la sécurité dans un quartier via l’adoption d’un compromis social vivable. Cela passe aussi, par exemple, par l’accompagnement d’usagers de drogues dans le cadre de la fermeture d’un squat (voir encadré, page 29), par un travail autour de l’implantation d’un dispositif de RdR… Autant d’expériences qui sortent la RdR de son isolement tout en diffusant sa philosophie à d’autres champs du social.

Devant l’ampleur des chantiers à ouvrir, se pose cependant la question des moyens. « Les dispositifs médico-sociaux ont globalement bénéficié de finan­cements constants, mais des budgets doivent être prévus pour soutenir des initiatives novatrices et des petites structures, qui servent d’émetteurs d’alerte sur des problèmes émergents », insiste Jean-Marie Le Gall. Quant à Marie Debrus, elle rappelle qu’avec l’austérité « en Grèce, plein de programmes de RdR ont fermé. Depuis, les contaminations remontent. En période de crise, on peut être tenté de réduire les budgets mais cela est contre-productif et coûte au final plus cher. » Enfin, les acteurs rêvent tous d’une vaste campagne de communication qui informerait les citoyens des bénéfices de la RdR. Y compris pour eux.

Accompagner vers le logement, dans une logique de RdR, des usagers de drogues à leur sortie de squats… tel est le défi tenté par Coordination Toxicomanies, qui a pour mission de réduire les conflits liés aux drogues dans le nord-est parisien. Une mission que l’association accomplit, notamment en entrant en contact avec les usagers les plus relégués par une démarche d’outreach (aller au-devant), en travaillant avec les habitants sur les nuisances via des actions de médiation sociale ou encore en venant en soutien aux acteurs de l’addictologie et aux décideurs publics. Dans un cadre expérimental, elle a ainsi participé, en 2013, à trois évacuations, engageant un travail sur la durée auprès d’usagers de drogues avec qui un lien avait été tissé.

« Paradoxalement, on a réussi à s’appuyer sur la circulaire Valls du 26 août 2012 sur le démantèlement des campements illégaux qui visait les Roms [11] pour faire valoir la nécessité d’un traitement social de ces consommateurs de drogues », explique Pierre Leyrit, directeur.

Concrètement, Coordination Toxicomanies a organisé l’installation de ces usagers de crack dans des hôtels, payés par la préfecture et la Ville de Paris, laquelle a mis à disposition une assistante sociale pour assurer le suivi des cohortes et accomplir des tâches de médiation.

Les 60 personnes ciblées devaient s’engager à s’inscrire dans un suivi médico-social en contrepartie de l’hébergement. Les deux tiers d’entre elles ont rempli leur contrat et « les progrès ont été spectaculaires », assure Pierre Leyrit. Reprise de poids, amélioration de l’estime de soi, limitation spontanée des consommations, projection dans un après de la drogue, reprise de soins ambulatoires en CSAPA, réacquisition de droits sociaux… Aujourd’hui cependant, alors que le pari a été tenu, le dispositif est en difficulté car embolisé.

Se pose en effet la question de la sortie de ce sas. « Il n’y a pas d’adéquation entre la demande de ces personnes et l’offre, elle-même déjà insuffisante », déplore le directeur. Les pouvoirs publics continueront-ils à payer des nuits d’hôtel en attendant des solutions ? La question l’inquiète : « Il ne faudrait pas que les personnes se mettent à considérer qu’avoir un autre parcours de vie était chimérique. »