Un désengagement critique de l’assurance maladie

C’est un sentiment d’incrédulité qui a accueilli, en décembre 2010, l’instauration de nouvelles règles de remboursement des actes de PMI (protection maternelle et infantile) par l’assurance maladie (1). Le cadre rénové de conventionnement proposé aux départements a substitué en effet au régime du forfait, qui prévalait jusqu’alors, un paiement à l’acte. En outre, le périmètre des prestations remboursables a été modifié en priorisant les actes médicaux sur les actions de prévention. Alors que le renouvellement des conventions sera achevé à la fin 2014 dans tous les départements, le bilan se révèle déjà calamiteux.

« Certains actes qui correspondent ­pleinement aux missions de la PMI ne sont toujours pas ou plus pris en compte par la sécurité sociale, alors même que certains d’entre eux sont pris en charge quand ils sont accomplis dans le cadre libéral », observe l’Assemblée des départements de France (ADF). Il n’est plus possible par exemple d’assurer le suivi préventif des enfants les plus vulnérables, si celui-ci est réalisé en dehors des consultations médicales obligatoires. Sauf bien sûr s’il est pris en charge intégralement par le conseil général. Mais la liste des déremboursements induits par ces nouvelles conventions est longue et touche jusqu’au cœur de métier de la PMI. Depuis l’accueil des bébés et de leur parents pour déterminer le projet de soin de l’enfant jusqu’aux bilans de santé obligatoires en école maternelle, en passant par les visites à domicile des puéricultrices et accompagnement des familles à la suite d’un problème repéré chez l’enfant… « Ces actions ont pourtant une forte utilité dans le contexte sanitaire actuel. Avec la diminution des durées moyennes de séjour en maternité, le risque est grand de voir réapparaître des pathologies bien maîtrisées jusqu’alors », s’alarme le Syndicat national des médecins de PMI (SNMPMI).

Tout aussi préoccupant est le déremboursement des actes de contraception délivrés par les centres de planification ou d’éducation familiale, en particulier pour les mineurs désirant garder le secret. « Dans certains départements, tels que la Guyane, le non-remboursement des actes de contraception représente un recul sérieux par rapport aux acquis négociés localement, régression qui risque de poser un problème de santé publique majeur », souligne le SNMPMI.

Cette volte-face de l’assurance maladie est d’autant plus brutale que le recul de l’offre de soins, constaté sur une partie grandissante des territoires, tend à faire de la PMI un service de premier recours pour la petite enfance, les femmes enceintes et les actions de planification familiale. Pour de nombreux acteurs, la distinction entre actes de prévention et actes curatifs n’a d’autre objectif que de justifier « un refus de financement ». L’ADF estime ainsi le désengagement opéré par les caisses de sécurité sociale à 15 millions d’euros par an sur les 60 millions qu’elles reversaient initialement aux départements. Dans un courrier adressé au directeur de la caisse nationale d’assurance maladie et au ministre de la Santé en ­septembre 2011, elle en appelle à « des mesures législatives » afin de garantir le remboursement par les caisses de « l’ensemble des actes médicaux et paramédicaux pratiqués par les professionnels de la PMI et de la planification familiale, en centre de PMI ou au domicile ». Outre la nécessité de sécuriser les recettes des PMI, ces mesures législatives viseraient aussi à « permettre aux départements de signer des contrats pluriannuels d’objectif et de moyens avec leur agence régionale de santé », afin de financer des actions de prévention, d’éducation pour la santé ou des parcours de santé, indique l’ADF.