Lancement de la campagne budgétaire 2014 du secteur des personnes âgées et handicapées

La traditionnelle circulaire de campagne budgétaire des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESMS) accueillant des personnes handicapées et des personnes âgées a été récemment envoyée aux directeurs généraux des agences régionales de santé (ARS). Elle présente les priorités d’actions et les éléments d’évolution de l’objectif global de dépenses (OGD) à décliner dans la politique régionale d’allocation de ressources et dans le cadre des priorités globales de santé. Si « la campagne budgétaire 2014 se déroule dans un cadre préservé », souligne le document, la progression de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) médico-social est toutefois moins forte que l’année précédente. Ainsi, l’ONDAM médico-social progresse en 2014 de 3 % (contre 4 % en 2013), en dépit d’une évolution de l’ONDAM général de 2,4 %, précise la circulaire. Le secteur médico-social contribue, comme l’an passé, à hauteur de 100 millions d’euros, aux mises en réserve réalisées en application de la loi de programmation de finances publiques pour les années 2012 à 2017. Une mise en réserve qui porte pour 51 millions d’euros sur l’OGD et pour 49 millions d’euros sur les crédits votés du plan d’aide à l’investissement (PAI) 2014. Par ailleurs, cette année est marquée par la réouverture « maîtrisée » du passage des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) au tarif global, préconisée par l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) (1) et qui constitue « une avancée pour le secteur », souligne la circulaire.

Sur le secteur du handicap, la mise en œuvre du plan pluriannuel « handicap », du schéma « handicap rare » et du troisième plan autisme se renforce, selon la circulaire. Pour 2014, 207,1 millions d’euros de mesures nouvelles sont consacrés à la mise en œuvre du programme pluriannuel des créations de places pour les personnes handicapées 2008-2016 et 7,8 millions d’euros pour la première tranche du troisième plan « autisme ». La circulaire précise que 2014 constitue la première année de mise en œuvre effective, sur le plan budgétaire, du nouveau plan autisme. En ce qui concerne le schéma national d’organisation sociale et médico-sociale pour les handicaps rares, 26,3 millions d’euros d’autorisation d’engagement, dont 23,1 millions d’euros pour la création de places nouvelles et 3,2 millions d’euros pour la mise en œuvre des équipes relais ont été délégués aux ARS. Par ailleurs, concernant la maîtrise des dépenses, « la tendance structurelle à la surexécution de la dépense “personnes handicapées” impose de renforcer les mesures de régulation sur la tarification des établissements et services pour personnes handicapées », indique la circulaire. En effet, le dépassement OGD « personnes handicapées » à hauteur de 55 millions d’euros « nécessite une vigilance accrue » des ARS et doit attirer l’attention sur la nécessité d’assurer un suivi effectif de l’activité des établissements tarifés en prix de journée en lien avec les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) afin « de calibrer au plus juste l’activité prévisionnelle ». L’attention est également appelée sur la politique de reprise des résultats qui doit amener les ARS à rechercher les pistes de retour à l’équilibre des établissements en situation de déficit structurel, précise la circulaire.

Dans le secteur des personnes âgées, la circulaire rappelle que l’année 2014 sera marquée par les travaux relatifs au projet de loi d’orientation et de programmation pour l’adaptation de la société au vieillissement, qui vise la mise en place d’un véritable parcours d’autonomie pour les personnes âgées (2). Les mesures qui en découleront entreront en application à partir de janvier 2015, indique la circulaire.

Cette année, l’accent doit être mis « prioritairement » sur la poursuite de la médicalisation des EHPAD, la réouverture du tarif global et l’achèvement du plan « Alzheimer » 2008-2012. Le premier objectif concerne la poursuite du renouvellement des conventions tripartites et la médicalisation des EHPAD. Le montant de l’enveloppe de médicalisation est relevé de 17 millions d’euros pour atteindre un niveau global de 147 millions d’euros pour 2014, précise la circulaire. Il est demandé aux ARS de procéder en priorité au renouvellement des conventions dites de première génération signées entre 2000 et 2007 et, en cas d’atteinte de cette cible, les conventions signées en 2008, puis en 2009. De manière générale, la médicalisation doit viser prioritairement ceux des EHPAD dont la dotation de soins résultant de la tarification « Dominic » est « la plus faible afin d’augmenter le financement des EHPAD dont les moyens budgétaires et humains sont les plus contraints ». Par ailleurs, les directeurs généraux d’ARS doivent « veiller à ce que le processus de médicalisation en 2014 se traduise par une tarification dès 2014 des engagements financiers attachés à la signature de la convention tripartite ».

La seconde priorité concerne la réouverture maîtrisée du tarif global pour les EHPAD. Gelée depuis 2011, l’option tarifaire entre tarif partiel et tarif global « paraît néanmoins présenter un intérêt significatif en termes de qualité et d’organisation des prises en charge », comme l’a montré l’IGAS. C’est pourquoi la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 prévoit, au sein de l’objectif global de dépenses, dans l’attente d’un transfert à venir en provenance de l’ONDAM « soins de ville », une enveloppe de 10 millions d’euros dédiée à la réouverture maîtrisée du tarif global en EHPAD dont l’emploi est circonscrit à deux priorités conformes aux préconisations de l’IGAS :

→ les établissements actuellement en tarif partiel avec une pharmacie à usage interne (8,5 millions d’euros) ;

→ les établissements en tarif partiel engagés dans un projet de fusion ou de mutualisation des charges avec d’autres établissements en tarif global, projets parfois entravés par la discordance des options tarifaires des établissements concernés (1,5 million d’euros).

L’administration annonce, en outre, qu’un décret à venir confirmera et clarifiera les modalités de demande de changement d’option tarifaire, qui restera néanmoins soumise à l’accord de l’ARS.

La troisième priorité concerne la prise en compte de la majoration pour personnes âgées. La circulaire précise que, « lorsque le médecin intervient dans un établissement en tarif global, le paiement de la majoration pour personnes âgées créée par l’avenant 8 à la convention médicale du 26 juillet 2011, qui ne régit que les paiements des professionnels exerçant en ville, n’est pas de droit, même si cette convention crée une référence forte et que son application peut être recommandée ». Cette prise en charge est donc conditionnée à un examen de la situation spécifique de chaque établissement.

Enfin, le dernier objectif concerne l’achèvement du plan « Alzheimer » et le futur plan relatif aux maladies neurodégénératives. Pour 2014, une enveloppe de 28,7 millions d’euros de crédits de paiement sont prévus pour la poursuite du déploiement des mesures médico-sociales du plan « Alzheimer ». Par ailleurs, la circulaire précise que les travaux d’élaboration du nouveau plan « maladies neurodégénératives » incluant la maladie d’Alzheimer ont été lancés.

En 2014, le taux d’actualisation des dotations régionales s’établit en moyenne à 1 % et résulte de la combinaison des deux paramètres suivants :

→ prise en compte de la progression salariale de 1,1 % pour l’ensemble du secteur, conformément aux annonces faites à la conférence salariale du 29 janvier 2014 ;

→revalorisation de l’agrégat « autres dépenses de fonctionnement » de 0,55 % afin de tenir compte de l’inflation.

Les EHPAD soumis à convergence tarifaire n’étant pas bénéficiaires de l’actualisation de leurs dotations, les crédits dégagés par cette non-actualisation, soit 17 millions d’euros, viennent alimenter l’enveloppe de médicalisation de 130 millions d’euros prévue pour 2014.

Pour le financement des mesures catégorielles, les dotations régionales limitatives sont abondées de crédits supplémentaires affectés à la prise en compte des conséquences financières pour les ESMS de la revalorisation de l’ensemble des échelons de la catégorie C des trois fonctions publiques et des deux premiers échelons des grades de catégorie B. Les dotations « personnes âgées », quant à elles, restent impactées, cette année encore, par l’effort de convergence tarifaire de 13 millions d’euros intégré dans l’OGD, souligne la circulaire.

Enfin, les crédits destinés à couvrir le coût des gratifications de stages versés aux ESMS sans considération de statut juridique s’élèvent à 4,7 millions d’euros. La circulaire rappelle que les nouvelles dispositions de la loi « Fioraso » du 22 juillet 2013 ont étendu l’obligation de gratification des stages à tous les employeurs à compter de la rentrée 2014, pour les stages réalisés par les étudiants en formation initiale d’une durée au moins égale à deux mois. Les directeurs généraux des ARS devront, dans ce cadre, rappeler aux ESMS « l’importance de leur participation à la formation des professionnels du champ social, notamment via l’accueil de stagiaires, qui doit s’effectuer en partenariat étroit avec les établissements de formation », précise la circulaire.