Le Conseil d’analyse économique fait des propositions pour « refonder l’assurance maladie »

Dans une récente note du Conseil d’analyse économique (CAE) appelant à « refonder l’assurance maladie » (1), trois économistes de la santé avancent des propositions radicales pour en finir avec le système mixte actuel qui comprend deux types d’opérateurs pour la couverture des mêmes soins: la sécurité sociale et les organismes de protection complémentaire. Un système qui produit « des inégalités dans l’accès à l’assurance et aux soins » alors même qu’il est particulièrement coûteux. Il entraîne en effet « des coûts de gestion élevés » – 7,2 milliards d’euros pour la sécurité sociale et 6,2 milliards d’euros pour les organismes complémentaires, pour traiter deux fois les mêmes feuilles de soins – « et favorise la hausse des prix de soins », les organismes complémentaires prenant en charge les tickets modérateurs et une grande part des dépassements d’honoraires.

Pour les trois économistes, la maîtrise de la dépense de soins est moins à attendre du côté des patients, qui n’ont qu’une marge de décision limitée sur leurs dépenses en la matière, en particulier à l’hôpital, que « d’une réelle contractualisation » des financeurs (agences régionales de santé, organismes d’assurances) « avec les offreurs de soins », autrement dit les professionnels de santé. D’où leur première proposition qui est de couvrir à 100 % les soins hospitaliers, à l’exception d’un forfait journalier ramené de 18 à 8 €, un montant qui correspondrait aux dépenses d’alimentation. Cette prise en charge à 100 % reviendrait à supprimer le ticket modérateur qui s’élève à 20 % des frais d’hospitalisation, actuellement pris en charge en tout ou partie par les complémentaires.

Le manque à gagner induit par cette réforme s’élèverait à 458 millions d’euros (sur la base du nombre de journées d’hospitalisation observées en 2010), mais serait couvert par l’économie obtenue par l’arrêt des subventions accordées aux contrats collectifs de protection complémentaire conclus au sein des entreprises ou des branches professionnelles.

Pour ce qui est des dépenses de médecine de ville, en revanche, si l’on excepte les personnes atteintes de maladies chroniques, la logique est différente puisque plus de 80 % des assurés « connaissent des dépenses de faible ampleur et récurrentes ». Dans ce cas, « faire participer le patient aux dépenses permet de limiter la surconsommation », estiment les économistes. « Cependant, pour réduire le risque de restes à charge excessifs, la participation annuelle doit être plafonnée. » Ils préconisent ainsi de remplacer le ticket modérateur et les diverses participations financières en place pour les soins ambulatoires par « une franchise et un copaiement ». Franchise et copaiement ne doivent pas être couverts par les assurances mais plafonnés, sachant que l’ensemble pourrait « être modulé ou supprimé pour les personnes à bas revenus ».

Parallèlement, « la proposition de supprimer le ticket modérateur à l’hôpital doit s’accompagner de mécanismes pour limiter la demande induite », souligne le CAE, en ajoutant que « le dispositif doit être maîtrisé du côté de l’offre ». Les experts tablent, cette fois, sur la responsabilisation des professionnels de santé, en accordant aux financeurs, en l’occurrence les agences régionales de santé (ARS) et les complémentaires « santé », le pouvoir de « contractualiser avec les offreurs de soins ». Les contrats conclus devraient « spécifier les types de paiement, le niveau des prix, la localisation des médecins, les horaires, le respect de recommandations de bonnes pratiques diffusées par la Haute Autorité de santé et la prise en charge des objectifs de santé publique ». L’étude préconise aussi de stimuler la concurrence dans le secteur des complémentaires « santé » par la définition d’un contrat homogène que tout organisme devrait offrir, et par la suppression des subventions sociales favorisant les contrats collectifs.

« A terme, il nous semble impératif de mettre fin [au] système mixte d’assurance », assènent les trois économistes, en suggérant « un financement des soins unifié sur un mode public décentralisé – où le pilotage de l’offre serait confié aux ARS – ou sous la forme d’une concurrence régulée entre caisses d’assurance. » Dans les deux systèmes, seraient prévus l’égal accès de tous à un panier de soins solidaire, un financement sur la base de cotisations proportionnelles aux revenus, la suppression du ticket modérateur à l’hôpital, l’introduction éventuelle de participations financières pour la médecine ambulatoire, plafonnées et modulées en fonction du revenu des individus, et la contractualisation avec les offreurs de soins.