Soins en EHPAD : l’IGAS préconise à nouveau la réouverture de l’option entre le tarif global et le tarif partiel

En février 2013, l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) a été chargée d’établir la pertinence et les modalités d’une réouverture de l’option entre le tarif « soins » global et le tarif « soins » partiel dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Une option qui, pour mémoire, a été supprimée en 2010. Dans un précédent rapport de 2011, l’IGAS avait déjà planché sur cette problématique et recommandé de rétablir le tarif global dès l’année suivante (1). Toutefois, elle n’avait pas pu procéder à une analyse « en coût complet » des dépenses de soins des résidents en EHPAD. Le ministère chargé des affaires sociales lui a donc demandé de compléter ses travaux. Dans son nouveau rapport rendu public récemment (2), elle se prononce encore une fois pour la réouverture de l’option tarifaire.

Les notions de tarif partiel ou global déterminent le périmètre de la dotation de soins allouée à chaque EHPAD. Le rapport rappelle que le tarif partiel de soins correspond à une dotation de faible ampleur destinée à couvrir principalement les charges de personnels infirmiers et d’aides-soignants, la présence du médecin-coordonnateur ainsi qu’une partie du matériel médical. Le tarif global, quant à lui, entraîne une dotation plus importante destinée à couvrir un périmètre plus large et finance l’essentiel des soins de ville délivrés aux résidents, l’établissement rémunérant pour le compte du patient les professionnels de santé. Lorsque l’EHPAD dispose d’une pharmacie à usage intérieur (PUI), les médicaments et certains dispositifs médicaux sont en outre imputés sur le budget « soins ».

Dans son rapport, l’IGAS relève que, actuellement le tarif global de soins s’applique à 35 % des places d’EHPAD, les 65 % restantes relevant du tarif partiel. Les EHPAD en tarif global sont en moyenne de plus grande taille, ils sont fréquemment liés à un établissement de santé et souvent dotés de PUI. En effet, 69 % des places tarifées au tarif global sont servies par une PUI, contre 7 % des places en tarif partiel.

L’inspection générale rappelle que le droit des EHPAD d’opter pour le tarif global a été suspendu au milieu de l’année 2010 en raison « d’interrogation sur son “surcalibrage” et sur les coûts engendrés pour l’assurance maladie ». Selon l’IGAS, la question posée par le tarif global en EHPAD est celle « de la pertinence et de l’efficience, à court et moyen terme, d’un système dans lequel ces établissements sont gestionnaires d’un budget de soins courants pour le compte de leurs résidents et, de ce fait, gestionnaires du “risque” pour le compte de l’assurance maladie ». Il ressort de ses travaux que le coût quasi-complet, pour l’assurance maladie, des soins dispensés dans le cadre du tarif global est plus élevé en 2012 que dans le cadre du tarif partiel, avec un écart de 5 % à 8 %, soit 1 600 € à 1 800 € par personne et par an. Néanmoins, l’IGAS précise que le tarif global a allégé les dépenses imputées sur les sous-objectifs « soins de ville » et « hôpital » de l’ONDAM de, respectivement, environ 268 et 67 millions d’euros en 2012. Elle observe en effet, sur l’ensemble des coûts individualisés des soins consommés par les résidents des EHPAD, une moindre dépense en présence du tarif global, malgré des profils de résidents plus sévères en termes de dépendance et de soins médico-techniques requis. Le coût total des soins de ville remboursables est ainsi réduit de moitié, ce qui représente une économie sur l’enveloppe des soins de ville de 1 360 € par personne et par an. Quant aux dépenses d’hospitalisation, elles sont inférieures de plus de 20 % en tarif global comparé au tarif partiel, ce qui représente une économie de 450 € par personne et par an sur l’enveloppe de l’hôpital, constate le rapport. Ainsi, le rétablissement du tarif global devrait donc se traduire par « une légère économie nette pour l’assurance maladie » et renforcer la réflexion des équipes autour du « juste soin », mais il n’est pas pour autant un « facteur exclusif d’efficience et de qualité », précise l’IGAS.

De plus, selon l’inspection, le surcoût observé pour le tarif global est historique et est appelé à se réduire « spontanément sous l’effet des stratégies des établissements utilisant progressivement leurs marges d’organisation, de la maîtrise de l’enveloppe médico-sociale et de la dynamique des remboursements de soins de ville (en progression de 2,3 % par an depuis 2010) ».

L’IGAS préconise que l’exercice de l’option entre le tarif global et le tarif partiel fasse l’objet d’un accord entre l’établissement et l’agence régionale de santé « dans le cadre de la dotation régionale limitative » et en fonction de « plusieurs considérations », à savoir : la répartition territoriale de l’offre sanitaire et médico-sociale, la taille critique, la structure soignante et la stratégie d’organisation des soins. Ainsi, selon l’IGAS, le tarif global aurait vocation à être accompagné d’engagements « plus précis en termes de qualité et d’efficience des soins dispensés ». Les EHPAD en tarif partiel dotés de PUI ou engagés dans un projet de fusion ou de mutualisation avec d’autres établissements, ceux qui cumulent les deux tarifications ainsi que les établissements présentant « une stratégie de prise en charge cohérente dans leur territoire de santé et nécessitant un tarif global », seraient prioritaires pour un passage au tarif global, précise le rapport. Toutefois, prévient l’IGAS, il s’agit de rouvrir l’option tarifaire et « non de généraliser le tarif global ». En effet, certains établissements en tarif partiel fonctionnent de façon satisfaisante.

Enfin, d’autres recommandations visent notamment à revoir les modalités de calcul des dotations de soins et à poursuivre l’amélioration de l’articulation entre EHPAD et établissement de santé.