Le Sénat formule des propositions pour faire évoluer les ARS

Les agences régionales de santé ? « Une innovation majeure » mais qui souffre d’un « déficit de confiance », considèrent les auteurs du rapport d’information de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (MECSS) du Sénat, qui dresse un bilan mitigé du fonctionnement des ARS – instaurées en 2009 par la loi « hôpital, patients, santé et territoires » (HPST) –, en formulant des recommandations qui s’appuient sur « la nécessité de faire confiance aux acteurs qui sont le plus proches du terrain ».

Dans ce rapport, dont une note de synthèse a été rendue publique le 4 mars (1), les deux sénateurs Jacky Le Menn (PS, Ille-et-Vilaine) et Alain Milon (UMP, Vaucluse) constatent ainsi, en premier lieu, « que les missions de service public qui ont été transférées aux agences ont été remplies sans rupture ».

Du fait de leur installation relativement rapide, selon la MECSS, toutes les ARS ont « adopté leur projet régional de santé dans des délais contraints », ce qui amène la mission à juger que « ces documents, très volumineux et difficiles d’accès, gagneraient d’ailleurs à être recentrés sur des priorités plus stratégiques et devront être révisés dans le cadre de procédures simplifiées ».

De manière générale, « une précipitation certaine a prévalu dans cette phase de démarrage, qui explique en partie les difficultés rencontrées aujourd’hui », considère la MECSS, en évoquant en particulier le cas des ressources humaines. En effet, le changement profond induit par le regroupement de sept services ou organismes aux statuts divers au sein d’un seul organisme public « n’a pas été expliqué aux agents », pas plus que ceux-ci n’ont « été accompagnés dans le processus de réforme dont ils constituent pourtant la cheville ouvrière ».

Plus globalement, le Sénat déplore que toutes les conséquences de la création des ARS n’aient pas été tirées, l’administration centrale n’ayant pas été réformée et n’ayant pas modifié ses méthodes de travail, « qui reposent encore trop sur une vision prescriptive, voire tatillonne, au détriment de la fixation d’objectifs stratégiques à remplir par l’échelon territorial », dans une logique qui doit être inversée.

La mission relève aussi que l’ensemble des auditions qu’elle a réalisées, « à l’exception de celles des directeurs de l’administration centrale, ont révélé des dysfonctionnements dans le pilotage national des politiques sanitaire et médico-sociale », les services continuant de travailler « en tuyaux d’orgue », avec un niveau de coordination insuffisant. A cet égard, elle recommande de nommer un secrétaire général à la santé et à l’autonomie, doté des compétences dévolues actuellement au secrétaire général des ministères sociaux en ce qui concerne le pilotage des ARS et ayant autorité sur les directives « métiers » du ministère pour la mise en œuvre de la politique sanitaire et médico-sociale décidée par le gouvernement.

Le deuxième axe des préconisations de la MECSS vise à « recoudre le lien social à l’intérieur des ARS », car force est de reconnaître que « l’installation “à la hussarde” des nouvelles agences a marqué le climat social pour plusieurs années », déclarent les sénateurs. Les autorités de tutelle doivent donc accorder « une claire priorité » à l’amélioration du climat social dans les agences, en passant par les instances représentatives du personnel mais aussi en engageant une politique de prévention des risques psychosociaux « pour contrer le sentiment de mal-être exprimé par un grand nombre d’agents ».

Le Sénat plaide également pour simplifier l’exercice des missions des ARS, qui sont « dotées d’un champ de compétences très vaste », mais avec des capacités d’action différentes d’un secteur à l’autre (entre médico-social, soins de ville, secteur hospitalier, santé publique et prévention ou sécurité et veille sanitaire), « ce qui limite naturellement l’objectif de décloisonnement et la possibilité de réfléchir en termes de parcours de santé ou de prise en charge globale d’une personne ».

Quant à la gouvernance des agences, qui pèche toujours par manque d’équilibre entre les pouvoirs, elle doit être améliorée, notamment, par une « prise de décision plus collégiale et transparente » et par la démocratisation du conseil de surveillance, avec la création de quatre collèges représentant l’Etat, l’assurance maladie, les collectivités territoriales et les usagers et personnalités qualifiées.

Pour ce qui est de la démocratie sanitaire, enfin, elle constitue « une idée encore récente et toujours intimement liée à certaines crises », qui doit « pleinement s’affermir » y compris dans les établissements médico-sociaux, juge la MECSS du Sénat, qui s’en tient, dans ce rapport, à une seule de ses facettes : les conférences régionales de la santé et de l’autonomie, pour lesquelles elle demande en particulier l’attribution d’un budget global, géré de manière autonome.