LFSS 2014 : ce qui change pour les établissements et services

Cette année encore, la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) ne contient pas de mesures de nature à bouleverser le secteur médico-social. L’une des dispositions les plus marquantes est la fin de l’expérimentation de la tarification à la « performance » dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), lancée en 2012 et qui permettait de déroger aux règles de calcul du forfait global « soins » en introduisant une majoration de ce forfait en fonction d’indicateurs de qualité et d’efficience. La loi prévoit aussi d’affecter 30 millions d’euros au fonds d’aide à la restructuration des services d’aide et d’accompagnement à domicile, une somme issue du produit de la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie. Une part de cette contribution doit également venir alimenter le plan d’aide à l’investissement (PAI) de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), plan dont les crédits vont désormais être gérés directement par les agences régionales de santé.

Néanmoins, en 2014 comme en 2013, les crédits dédiés au secteur du grand âge et du handicap sont préservés malgré un contexte budgétaire contraint. Ainsi, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) « médico-social » est en pro­gression de 3 % (contre + 2,4 % pour l’ensemble de l’ONDAM), ce qui représente 500 millions d’euros supplémentaires pour le secteur. Au total, la contribution de l’assurance maladie au financement des établissements et services est fixée à 17,6 milliards d’euros en 2014, dont 8,6 milliards d’euros au profit des structures pour personnes âgées (+ 2,9 %) et 9 milliards d’euros dédiés à celles pour les personnes handicapées (+ 3,1 %) (art. 65 de la loi).

Toujours côté financement, le septième sous-objectif de l’ONDAM, consacré aux « autres prises en charge », est quant à lui fixé à 1,7 milliard d’euros (+ 5,6 %) (art. 65 de la loi). Pour mémoire, que ce sous-objectif comprend, entres autres, les dépenses relatives au financement des établissements accueillant des personnes confrontées à des difficultés spécifiques, notamment en matière d’addictologie, et les lits d’accueil médicalisés.

Côté « sanitaire », la LFSS pour 2014 apporte de nouveaux aménagements à la tarification à l’activité des établissements de santé afin de corriger certains de ses effets négatifs et prolonge l’expérimentation lancée en 2008 dans les centres et maisons de santé pour compléter ou remplacer le paiement à l’acte par de nouveaux modes de rémunération.

Pas de révolution, donc, pour le secteur médico-social en 2014. La loi de financement de la sécurité sociale se contente d’instaurer une gestion directe des crédits du plan d’aide à l’investissement de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie par les agences régionales de santé (ARS), de réserver à la CNSA 100 millions d’euros issus de la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie (CASA) et de mettre fin à l’expérimentation de la tarification à la « performance » dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.

Comme l’an passé, la LFSS pour 2014 procède à la reconduction de la répartition des ressources propres de la CNSA entre les différentes sections de son budget. Elle reconduit également les modalités d’abondement, par les ressources propres de la caisse, du plan d’aide à l’investissement de la caisse. Celui-ci bénéficiera également cette année d’une part de la CASA et verra ses crédits désormais gérés directement par les agences régionales de santé. Par ailleurs, la loi réserve 30 millions d’euros issus de la CASA au fonds d’aide à la restructuration des services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD).

Rappelons que, lors de la réunion de son conseil le 19 novembre dernier, la CNSA a adopté un budget prévisionnel 2014 de 21,752 milliards d’euros, en hausse de 2,8 % par rapport au budget primitif de 2013 (1).

Par ailleurs, cette année, la « grande » nouveauté concernant le budget de la CNSA est la déconcentration de la gestion des crédits du PAI au niveau des agences régionales de santé.

La loi fixe en outre le montant de la contribution de la CNSA aux ARS au titre de leurs actions concernant les prises en charge et les accompagnements en direction des personnes âgées ou handicapées à 91,37 millions d’euros pour 2014 (après 83,65 millions d’euros en 2013, soit un peu plus de 9 % d’augmentation) (art. 63, IV de la loi). Rappelons que ces crédits doivent être répartis entre les différentes actions par un arrêté.

En 2014, la part de ressources propres que la CNSA consacre au financement de la section I de son budget reste stable. Pour mémoire, la section I du budget de la CNSA participe au financement des établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées et pour personnes handicapées, des maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer et des groupes d’entraide mutuelle. Rappelons que les crédits de cette section proviennent, d’une part, des ressources propres de la caisse et, d’autre part, de l’assurance maladie.

Ainsi, comme l’année dernière, la première sous-section de la section I du budget de la caisse, relative au secteur du handicap, est alimentée par 13 % du produit de la contribution de solidarité pour l’autonomie et de la contribution additionnelle au prélèvement social de 2 % assis sur les revenus du patrimoine et les produits de placement (code de l’action sociale et des familles [CASF], art. L. 14-10-5, al. 5 modifié). La deuxième sous-section de la section I, relative au secteur des personnes âgées, est quant à elle alimentée par 39 % de ce même produit, comme en 2013 (CASF, art. L. 14-10-5, al. 10 modifié). Sans chan­gement, les deux sous-sections restent également alimentées par la part de la contribution des régimes d’assurance maladie destinée au financement de ces établissements et services.

Sans changement, avant imputation des ressources de la caisse aux sections V et VI, l’ensemble des ressources destinées aux personnes handicapées, soit au titre des établissements et services (sous-section 1 de la section I), soit au titre de la prestation de compensation du handicap (section III), doit totaliser 39 % des recettes de la caisse provenant de la contribution de solidarité pour l’autonomie et de la contribution additionnelle au prélèvement social de 2 % assis sur les revenus du patrimoine et les produits de placement (CASF, art. L. 14-10-5, al. 24 modifié).

Rappelons que la section V est consacrée au financement des autres dépenses en faveur des personnes handicapées et des personnes âgées dépendantes, notamment les dépenses d’animation et de prévention ainsi que les frais d’étude dans les domaines d’action de la caisse. La section VI est, quant à elle, consacrée aux frais de gestion de la CNSA.

Les modalités d’abondement du plan d’aide à l’investissement de la CNSA, fixées par les lois de financement de la sécurité sociale pour 2011, 2012 et 2013, sont reconduites en 2014. Pour mémoire, auparavant financé par le biais des excédents de la caisse issus de sous-consommations récurrentes des crédits de l’assurance maladie, le PAI est, depuis 2011, abondé par les ressources propres de la caisse, à hauteur d’un taux fixé initialement à 4 % puis ramené à 2 % à partir de 2012.

La LFSS pour 2014 procède par ailleurs à la déconcentration de la gestion des crédits du PAI.

Comme les deux années précédentes, la part des ressources propres de la CNSA affectée au PAI s’élève à (CASF, art. L. 14-10-5, al. 31 et 33 modifiés) :

→ pour le secteur des personnes âgées, 1 % des ressources provenant de la contribution de solidarité pour l’autonomie et de la contribution additionnelle au prélèvement social de 2 % assis sur les revenus du patrimoine et les produits de placement ;

→ dans le secteur des personnes handicapées, 1 % de ces mêmes ressources.

Le montant du PAI devrait donc atteindre 49,18 millions d’euros en 2014, « soit une augmentation de près de 0,4 million », a évalué Martine Pinville, rapporteure (PS) de la loi à l’Assemblée nationale (Rap. A.N. n° 1470, tome III, Pinville, octobre 2013, page 42). Rappelons toutefois que, l’année dernière, l’enveloppe de 48 millions d’euros prévue par la LFSS a été gelée et que le PAI 2013 a été financé à hauteur de 120 millions d’euros prélevés sur les réserves de la CNSA (2).

Au-delà, le PAI doit aussi être alimenté cette année par une part de la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie, à hauteur de 70 millions d’euros (voir page 50) (3).

La loi instaure une gestion déconcentrée – ou autrement dit une gestion directe – des crédits du PAI par les ARS, conformément à la convention d’objectifs et de gestion (COG) de la CNSA pour la période 2012-2015. Cette mesure poursuit plusieurs objectifs. Elle devrait ainsi « accélérer les délais de traitement des projets », notamment en limitant les allers-retours entre la caisse et les agences sur l’instruction des dossiers, « et améliorer l’articulation entre l’offre et la demande au niveau local », a expliqué Martine Pinville (Rap. A.N. n° 1470, tome III, Pinville, octobre 2013, pages 15 et 43). Elle vise aussi, selon l’exposé des motifs et l’étude d’impact du projet de loi, à « accroître l’efficience de la CNSA » ou, autrement dit, à réduire le nombre d’équivalents temps plein que la caisse consacre à la gestion des crédits du PAI d’ici à la prochaine COG. Il est ainsi prévu que les crédits destinés à financer des opérations d’investissement immobilier viennent abonder le budget de chaque ARS, à hauteur d’une contribution décidée par le directeur de la CNSA dans la limite d’un montant national fixé par arrêté ministériel. Cet arrêté déterminera également les conditions d’utilisation et d’affectation des crédits, ainsi que les modalités selon lesquelles les ARS rendent compte de leur exécution (CASF, art. L. 14-10-9, al. 3 nouveau).

Selon l’étude d’impact du projet de loi, la gestion directe des crédits du PAI par les ARS portera sur « l’ordonnancement, le mandatement, la liquidation ». Concrètement, a indiqué Martine Pinville, cela signifie que la loi donne aux agences « le pouvoir d’attribuer puis de payer aux établissements les aides aux investissements […], un pouvoir qui [était jusqu’alors] réservé à la CNSA » (Rap. A.N. n° 1470, tome III, Pinville, octobre 2013, page 5). En outre, a encore expliqué la rapporteure, « au cours de l’année 2013, l’Etat s’est efforcé de garantir à la CNSA une visibilité sur l’utilisation des crédits du plan d’aide à l’investissement et de renforcer sa capacité de pilotage du dispositif ». Ainsi, a-t-elle expliqué, un système d’information partagé entre la CNSA et les ARS – « opérationnel dès 2014 » – « doit permettre le recensement de l’ensemble des caractéristiques des projets d’investissement, ainsi que “la consolidation, le pilotage et le suivi des opérations financées au titre du PAI” […]. Parallèlement, le système d’information budgétaire et comptable des ARS devra être adapté. L’impact financier de la mesure est pris en charge pour partie par l’objectif global de dépenses médico-social, c’est-à-dire l’assurance maladie, et, pour une autre partie, par la CNSA elle-même sur ses propres recettes » (Rap. A.N. n° 1470, tome III, Pinville, octobre 2013, page 43).

La loi réserve à la CNSA une partie de la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie représentant près de 100 millions d’euros.

Pour mémoire, afin de financer la réforme de la prise en charge de la dépendance, la LFSS pour 2013 a institué une contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie de 0,3 %, due depuis le 1^er avril 2013 sur les pensions de retraite, de préretraite et d’invalidité (4). Ce prélèvement doit, en principe, alimenter une nouvelle section budgétaire de la CNSA consacrée au « financement des mesures qui seront prises pour améliorer la prise en charge des personnes âgées privées d’autonomie » (section V bis). Mais, l’année dernière, en raison du retard pris dans la réforme de la prise en charge de la dépendance (5), il a été décidé, en attendant, de réorienter cette nouvelle ressource vers le Fonds de solidarité vieillesse (FSV), qui connaît des difficultés financières (6). Ainsi, la contribution a été affectée, pour une part de 95 %, à la section II de la CNSA consacrée au financement de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) et, pour une part de 5 %, à sa section IV dédiée à la promotion des actions innovantes, à la formation des aidants familiaux et accueillants familiaux, et au renforcement de la professionnalisation des métiers de service exercés auprès des personnes âgées et des personnes handicapées. Mais, parallèlement, une part équivalente de la CSG affectée à la CNSA sur ces deux sections a été réorientée vers le FSV.

Pour 2014, le gouvernement prévoyait de reconduire à l’identique ce mécanisme. Mais face à la fronde des acteurs du secteur (7), les parlementaires ont finalement décidé d’affecter réellement une partie de la CASA à la section V bis de la CNSA.

La contribution – dont le rendement est estimé à 645 millions en 2014 – sera ainsi répartie de la façon suivante (CASF, art. L. 14-10-5 modifié) :

→ pour une part de 80,38 %, à la section II de la CNSA (financement de l’APA) ;

→ pour une part de 4,24 %, à sa section IV (actions innovantes, aidants familiaux et professionnalisation) ;

→ et donc, pour une part de 15,39 % – soit près de 100 millions d’euros –, à sa section V bis consacrée au financement de mesures visant à améliorer la prise en charge des personnes âgées privées d’autonomie. Cette part doit permettre, dans la limite de 30 millions d’euros, le financement d’actions d’aide à la restructuration des services d’aide et d’accompagnement à domicile autorisés et agréés, dans des conditions qui seront définies par arrêté. Concrètement, les 30 millions d’euros sont donc affectés au fonds d’aide à la restructuration des SSAD. Les 70 millions restants doivent venir abonder le plan d’aide à l’investissement 2014 (sur le PAI, voir page 49). Si, comme l’année dernière, les deux parts affectées aux sections II et IV de la caisse sont réorientées vers le FSV, celle affectée à la section V bis sera vraiment mise à la disposition de la CNSA.

Répondant à une revendication des associations d’aide à domicile, la loi prévoit que le gouvernement devra remettre au Parlement, avant le 1^er septembre prochain, un rapport sur l’utilisation des fonds de la CNSA, en précisant surtout l’affectation des 100 millions d’euros de la CASA conservés, en 2014, au sein de la caisse.

La loi met fin à l’expérimentation de la tarification à la « performance » dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes lancée initialement pour 3 ans par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012.

Pour mémoire, l’objectif de cette expérimentation était d’améliorer la qualité et l’efficience des soins dans les EHPAD. Dans ce cadre, il pouvait être dérogé aux règles de calcul du forfait global relatif aux soins en introduisant une majoration de ce forfait en fonction d’indicateurs de qualité et d’efficience.

Les raisons de cette mesure : « les travaux devant permettre de lancer l’expérimentation ne semblent pas avoir permis d’avancées significatives sur le sujet », ont expliqué les rapporteurs de la loi au Sénat. « En outre, les interrogations relatives à la tarification des EHPAD, notamment concernant la mise en œuvre de la tarification à la ressource ou l’application du tarif global, sont toujours aussi présentes. » « Malgré son intérêt théorique », cette expérimentation apparaît donc « aujourd’hui encore prématurée », ont-ils conclu (Rap. Sén. n° 126, tome VII, novembre 2013, pages 237 et 238).

Parmi les mesures de la LFSS pour 2014 concernant le secteur sanitaire, plusieurs apportent des aménagements à la tarification à l’activité des établissements de santé. La loi prolonge par ailleurs de un an l’expérimentation de nouveaux modes de rémuné­ration dans les centres et les maisons de santé.

Plusieurs dispositions de la LFSS pour 2014 modifient certaines règles de la tarification à l’activité – dite T2A – applicable aux établissements de santé. « Si le principe de la tarification à l’activité n’est pas en lui-même remis en cause, sa mise en œuvre, marquée par une distorsion du lien entre coûts et tarifs, et ses effets réels sur notre système de santé (contribution limitée à la maîtrise des dépenses, risque de désincitation à la qualité et à la coopération, redistribution inéquitable des ressources entre établissements, croissance des charges administratives et de la pression managériale au sein des établissements) appellent des réponses et des correctifs, que le gouvernement s’emploie à apporter depuis mai 2012 », a expliqué Christian Paul, rapporteur (PS) de la loi à l’Assemblée nationale. « Aussi la réforme du financement des établissements de santé, déjà entamée dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, avec la fin de la convergence tarifaire, mais également le report de plusieurs réformes liées à la tarification à l’activité (passage à la facturation directe, réforme du ticket modérateur, passage à la tarification à l’activité pour les ex-hôpitaux locaux) [8], se poursuit-elle cette année » (Rap. A.N. n° 1470, tome II, Paul, octobre 2013, page 108).

La loi adapte le financement des activités répondant à des critères d’isolement géographique réalisées par des établissements de santé situés dans des zones à faible densité de population, en prévoyant qu’elles peuvent être financées selon des modalités dérogatoires à la tarification à l’activité (T2A) sous réserve que les prestations assurées et que la situation financière des établissements le justifient. Ces modalités dérogatoires seront déterminées par décret (code de la sécurité sociale [CSS], art. L. 162-22-8-1 nouveau).

« Ces établissements, qui jouent le rôle de premier recours sur de nombreux territoires, sont généralement des hôpitaux de petite taille situés en milieu rural, dotés de faibles moyens techniques et humains, qui ne possèdent ni les ressources ni les éléments d’attractivité nécessaires pour recruter du personnel médical dans certaines spécialités ou compenser les départs en retraite. Leur niveau d’activité ne leur permet pas aujourd’hui de couvrir leurs charges, alors même qu’ils assurent un service public de proximité indispensable dans les bassins de population où ils sont implantés, notamment en gériatrie. En effet, certains établissements, situés, par exemple, dans des bassins de population vieillissante ou en diminution, ont une activité médicale importante mais ne peuvent pas augmenter leur volume d’actes et ne pratiquent souvent que peu ou pas d’actes chirurgicaux ou obstétricaux, qui sont les mieux valorisés dans le cadre de la tarification à l’activité », explique Christian Paul. Selon lui, l’objectif visé par la LFSS pour 2014 n’est « pas de permettre artificiellement le maintien de toutes les activités d’un établissement de santé ou des activités qui ne répondraient pas aux besoins de santé de la population (maternité ou chirurgie, par exemple, dans certains cas), pour peu qu’un établissement soit isolé ou situé dans une zone à faible densité de population, mais bien de soutenir les activités nécessaires dans un bassin de population, activités que la T2A condamne à plus ou moins brève échéance dans le dispositif actuel » (Rap. A.N. n° 1470, tome II, Paul, octobre 2013, pages 108 et 109).

La loi instaure un mécanisme de dégressivité des tarifs des établissements de santé censé contribuer « à tempérer certains effets inflationnistes de la tarification à l’activité ». Le dispositif mis en place, qui doit encore être précisé par décret, permet ainsi à l’Etat de fixer annuellement des objectifs d’évolution des volumes d’activité au-delà desquels les tarifs d’hospitalisation sont minorés. « Aujourd’hui, explique en effet Christian Paul, les établissements de santé sont incités à augmenter leur activité ou, parfois uniquement les compartiments les plus rémunérateurs de leur activité, indépendamment des critères de qualité ou de pertinence des soins. L’augmentation de l’activité conduisant elle-même à une diminution des tarifs afin de contenir les coûts, le mécanisme actuel de régulation prix-volume aboutit paradoxalement à pénaliser les établissements dont l’augmentation de l’activité est mesurée par rapport à ceux qui ont une activité beaucoup plus dynamique et qui en outre bénéficient d’économies d’échelle. L’objectif est donc de faire porter directement la correction sur les établissements responsables des dérives constatées en termes de volume d’activité » (Rap. A.N. n° 1470, tome II, Paul, octobre 2013, page 110).

Le passage à la facturation individuelle auprès de l’assurance maladie, également dite facturation directe, est une nouvelle fois reporté, du moins partiellement. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 avait déjà repoussé sa mise en œuvre du 1^er janvier 2013 au 1^er janvier 2016. Mais il est apparu, au vu des expérimentations en cours dans 55 établissements de santé, que la généralisation du dispositif ne pouvait être envisagée avant 2018. La LFSS pour 2014 prévoit ainsi que la date d’application de la facturation directe est fixée au plus tard :

→ au 1^er janvier 2016 pour les actes et consultations externes ;

→ au 1^er janvier 2018 pour les autres prestations hospitalières facturables à l’assurance maladie.

Jusqu’à ces dates, les établissements publics et ­privés à but non lucratif continuent donc de transmettre leurs données d’activité à l’agence régionale de santé, la facturation des prestations à l’assurance maladie restant ainsi indirecte et globalisée.

La loi prolonge pour une année supplémentaire l’expérimentation, dans les structures pluri-professionnelles telles que les maisons, les centres et les pôles de santé, de nouveaux modes de rémunération complétant le paiement à l’acte ou s’y substituant. Rappelons que le développement des maisons de santé – qui doivent permettre de lutter contre les déserts médicaux et d’améliorer l’accès aux soins des usagers – et le renforcement des centres de santé, souhaité par la ministre de la Santé Marisol Touraine, s’inscrivent dans le cadre du « pacte territoire-santé » lancé fin 2012 (9) et de la stratégie nationale de santé présentée en septembre dernier (10).

Christian Paul, rapporteur de la loi à l’Assemblée nationale, rappelle les raisons qui ont amené à lancer cette expérimentation : « le paiement à l’acte, principal mode de rémunération des professionnels de santé libéraux, ne permet pas de valoriser certaines activités telles que la prévention, l’éducation thérapeutique ou le suivi au long cours des patients atteints de pathologies chroniques ou des personnes âgées […]. Il ne permet pas non plus de favoriser certaines formes d’exercice, tels que le travail en équipe et l’exercice regroupé et interprofessionnel, qui constituent non seulement des éléments d’attractivité importants pour inciter à l’installation de médecins dans les zones sous-dotées mais également des “laboratoires de tests” pour la mise en place de parcours de soins des patients » (Rap. A.N. n° 1470, tome II, Paul, octobre 2013, page 56).

Pévue pour une durée initiale de 5 ans par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, cette expérimentation a, du fait du retard pris à son démarrage, déjà été prolongée en 2013, puis l’est donc à nouveau cette année (loi n° 2007-1786, art. 44 modifié). Elle concerne, selon Christian Paul, 71 maisons de santé, 38 pôles de santé et 36 centres de santé. Selon l’étude d’impact annexée au projet de loi, cette prolongation devrait permettre en outre d’expérimenter des modalités de rémunération dérogatoires prévues par la loi mais pas forcément utilisées, comme le tiers-payant.

En outre, initialement programmée en 2013, la négociation entre l’assurance maladie et les organisations syndicales représentatives des professionnels de santé concernés visant à généraliser cette expérimentation est, en conséquence, reportée à cette année. Pour inciter les partenaires conventionnels à engager et à conclure cette négociation, la loi prévoit, à défaut d’accord, le recours à un règlement arbitral (CSS, art. L. 162-14-2 modifié).

Plan d’aide à l’investissement.

Le plan d’aide à l’investissement de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie est doté de 49 millions d’euros pris sur les ressources propres de la caisse et doit recevoir 70 millions d’euros issus de la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie (CASA). En outre, la gestion de ses crédits est confiée directement aux ARS.

Aide à domicile. La loi réserve 30 millions d’euros au fonds d’aide à la restructuration des services d’aide et d’accompagnement à domicile. Une somme provenant de la CASA.

EHPAD. La loi met fin à l’expérimentation, dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), de la modulation du forfait « soins » en fonction d’indicateurs de qualité et d’efficience.

Hôpital. La loi apporte de nouvelles retouches à la tarification à l’activité (T2A) des établissements de santé.

Centres et maisons de santé. L’expérimentation de nouveaux modes de rémunération dans les centres et les maisons de santé est prolongée de un an.

L’article 6 de la loi de finances pour 2014 a maintenu le taux réduit de TVA à 5,5 %, alors qu’il était initialement prévu qu’il soit abaissé à 5 % au 1^er janvier 2014 (11).

Les prestations de services fournies par des structures déclarées et exclusivement liées aux gestes essentiels de la vie quotidienne des personnes handicapées et des personnes âgées dépendantes qui sont dans l’incapacité de les accomplir font partie des prestations concernées par ce taux réduit de TVA. En revanche, en application de la loi de finances rectificative pour 2012 du 29 décembre 2012, le taux de TVA est passé, depuis le 1^er janvier, de 7 % à 10 % pour d’autres prestations.

Autre nouveauté, issue de l’article 29 de la loi de finances pour 2014 : l’extension du champ d’application du taux réduit de TVA de 5,5 % à la fourniture de logement et de nourriture dans certains établissements sociaux.

Maintien du taux réduit de TVA à 5,5 %…

Les prestations de services exclusivement liées aux gestes essentiels de la vie quotidienne des personnes handicapées et des personnes âgées dépendantes qui sont dans l’incapacité de les accomplir restent donc soumises à un taux réduit de 5,5 % de la TVA. Sont concernés (code général des impôts [CGI], art. 278-0 bis, D) :

• l’assistance aux personnes âgées ou aux personnes qui ont besoin d’une aide personnelle à leur domicile (dépendance, handicap), à l’exception des actes de soins relevant d’actes médicaux ;

• la prestation de garde-malade, à l’exclusion des soins ;

• l’assistance aux personnes handicapées, y compris les activités d’interprète en langue des signes, de technicien de l’écrit et de codeur en langage parlé complété ;

• la prestation de conduite du véhicule personnel de personnes dépendantes, du domicile au travail, sur le lieu de vacances, pour les démarches administratives, à la condition que cette prestation soit comprise dans une offre de services incluant un ensemble d’activités réalisées à domicile ;

• l’aide à la mobilité et au transport de personnes ayant des difficultés de déplacement, à la condition que cette prestation soit comprise dans une offre de services incluant un ensemble d’activités réalisées à domicile ;

• l’accompagnement des personnes âgées dépendantes ou handicapées dans leurs déplacements en dehors de leur domicile (promenades, transports, actes de la vie courante), à la condition que cette prestation soit comprise dans une offre de services incluant un ensemble d’activités réalisées à domicile.

… et extension de son champ d’application

Depuis le 1^er janvier 2014, le taux de TVA applicable à la part correspondant au logement et au repas dans certains établissements sociaux est porté à 5,5 %. Sont visés (CGI, art. 278-0 bis, C modifié) :

• les logements-foyers mentionnés à l’article L. 633-1 du code de la construction et de l’habitation ;

• les établissements de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle de personnes handicapées ;

• les établissements ou services comportant ou non un hébergement assurant l’accueil, notamment dans les situations d’urgence, le soutien ou l’accompagnement social, l’adaptation à la vie active ou l’insertion sociale et professionnelle des personnes ou des familles en difficultés ou en situation de détresse ;

• les foyers de jeunes travailleurs conventionnés à l’aide personnalisée au logement.

Passage du taux réduit de TVA de 7 à 10 %

Des activités qui étaient auparavant éligibles à un taux réduit de TVA de 7 % sont en revanche soumises, depuis le 1^er janvier 2014, à un taux réduit de 10 %.

C’est le cas, notamment, des soins d’esthétique à domicile pour les personnes dépendantes, des soins et promenades d’animaux de compagnie – à l’exclusion des soins vétérinaires et du toilettage – pour les personnes dépendantes ou bien encore de la préparation de repas à domicile et de la livraison de repas à domicile (à condition que cette prestation soit comprise dans une offre de services incluant un ensemble d’activités réalisées à domicile).

La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2014 a prévu la participation des établissements sociaux et médico-sociaux volontaires – dont les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes – à deux nouveaux types d’expérimentations pouvant inclure des dérogations aux règles de tarification de ces structures. La première porte sur les parcours de soins des patients souffrant de pathologies chroniques, la seconde sur le déploiement de la télémédecine (12).

La LFSS pour 2014 autorise des transferts de crédits entre la dotation annuelle de financement (DAF) des établissements non tarifés à l’activité – c’est-à-dire essentiellement ceux exerçant des activités de soins de suite et de réadaptation (SSR) et des activités de psychiatrie – et le fonds d’intervention régional (FIR), financé par des dotations de l’assurance maladie, mais aussi de l’Etat et de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA).

Le FIR, rappelle le rapporteur de la loi Christian Paul, permet aux agences régionales de santé (ARS) de « traduire, dans le cadre de leur action territorialisée, l’ambition d’une gestion plus transversale des politiques de santé et d’un décloisonnement entre les secteurs ambulatoire, hospitalier, médicosocial et de la prévention » (Rap. A.N. n° 1470, tome II, Paul, octobre 2013, page 134). Dans le secteur médico-social, le FIR sert notamment au financement des maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer, des groupes d’entraide mutuelle et des parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie.

Pour donner encore plus de souplesse aux ARS dans la gestion de leurs crédits au niveau régional, la loi leur permet ainsi de transférer au FIR une part des dotations régionales destinées aux SSR et à la psychiatrie, et inversement. Ces transferts ne peuvent conduire à ce que l’une ou l’autre des dotations concernées soit diminuée au-delà d’un montant fixé par arrêté dans la limite de 1 % du montant des dotations (code de la sécurité sociale, art. L. 174-1-1 nouveau). Cette fongibilité des enveloppes doit permettre aux ARS « de s’orienter progressivement vers un pilotage par objectifs, [de répondre] à la nécessité de décloisonner notre système de santé et [de] développer des actions transversales au sein d’une même politique régionale de santé », explique le rapporteur de la loi. Aujourd’hui, rappelle-t-il, « les opérations de fongibilité doivent en effet nécessairement se rattacher à un transfert ou à une création d’activité, définition restrictive qui ne permet notamment pas de procéder à des rééquilibrages plus larges entre les différentes enveloppes selon les besoins constatés et les orientations nouvelles à développer, ni d’accompagner de façon plus globale les politiques de réorganisation régionale de l’offre de soins ». Et de souligner que « le bilan des opérations de fongibilité réalisées en 2012 fait apparaître que celles-ci ont été limitées à 0,02 % de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) total » (Rap. A.N. n° 1470, tome II, Paul, octobre 2013, page 134).