La prestation complémentaire pour recours à tierce personne

Depuis le 1^er mars 2013, la prestation complémentaire pour recours à tierce personne (PCRTP) s’est substituée à la majoration pour tierce personne (MTP) accordée aux titulaires d’une rente d’accident du travail ou de maladie professionnelle. Cette dernière avait pour vocation, lorsqu’une personne était atteinte, à la suite d’un ou de plusieurs sinistres professionnels, d’une certaine incapacité permanente l’empêchant d’effectuer seule les actes de la vie courante, d’offrir une prestation en espèces permettant de recourir à l’assistance d’une tierce personne. La MTP était égale à 40 % de la rente d’incapacité permanente perçue par l’assuré, sans pouvoir être inférieure à un minimum. La rente d’incapacité permanente étant elle-même calculée à partir du salaire perçu par l’assuré, le montant de la MTP ne dépendait donc pas de ses besoins d’assistance, mais de ses revenus antérieurs. Ainsi, selon la direction de la sécurité sociale, « l’écart de majoration entre deux salariés dont l’incapacité était totale et qui souffraient de la même perte d’autonomie pouvait aller du simple au double » (circulaire DSS du 12 juin 2013). C’est pour remédier à cette difficulté que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 a créé la prestation complémentaire pour recours à tierce personne, dont le montant est lié au nombre d’actes que l’assuré est incapable d’accomplir seul.

Un droit d’option est offert aux assurés qui percevaient la MTP avant le 1^er mars 2013. Ils conservent ainsi cette majoration tant qu’ils en remplissent les conditions d’attribution mais peuvent aussi opter à tout moment pour la nouvelle PCRTP, en renonçant alors définitivement à la majoration pour tierce personne (voir encadré, page 45).

L’octroi de la prestation complémentaire pour recours à tierce personne est ouvert aux assurés du régime général de la sécurité sociale – c’est-à-dire les salariés – qui sont victimes d’un accident ou d’une maladie d’origine professionnelle entraînant une incapacité permanente minimum qui les empêche d’accomplir seuls les actes ordinaires de la vie (code de la sécurité sociale [CSS], art. L. 434-2).

( A noter ) Cette prestation est également accordée, selon des modalités similaires, aux assurés des régimes de salariés et de non-salariés des professions agricoles (exploitants agricoles) (code rural et de la pêche maritime, art. L. 752-6 et L. 751-43).

Pour ouvrir droit à la prestation complémentaire, l’assuré doit (CSS, art. L. 434-2 et R. 434-3) :

→ être titulaire d’une rente pour incapacité permanente au titre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ;

→ et être atteint d’un taux d’incapacité permanente égal au minimum à 80%, comme c’était déjà le cas, dans le cadre de la majoration pour tierce personne (1).

Ce taux d’incapacité permanente peut être issu de la somme de plusieurs taux d’incapacité (circulaire CNAM du 27 juin 2013).

L’octroi de la PCRTP est lié à la perte d’autonomie de la personne. Cette dernière doit être incapable de réaliser au moins 3 actes de la vie courante dont la liste est fixée par le code de la sécurité sociale (voir ci-contre). En deçà, la prestation n’est pas accordée (circulaire DSS du 12 juin 2013).

L’attribution de la prestation s’effectue (circulaire DSS du 12 juin 2013) :

→ soit au moment de l’évaluation du taux d’incapacité permanente par le médecin-conseil de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) ;

→ soit à la demande de la victime après l’attribution de ce taux.

En l’absence d’une demande de la victime, le médecin-conseil, lorsqu’il attribue un taux d’incapacité permanente supérieur ou égal à 80 %, doit évaluer la situation de la victime au regard d’un éventuel besoin d’assistance en tierce personne et, le cas échéant, lui proposer de faire une demande de prestation (circulaire DSS du 12 juin 2013).

L’évaluation du médecin-conseil de la CPAM repose sur une analyse au cas par cas de la situation individuelle de la victime en tenant compte de son cadre de vie, notamment en privilégiant un examen effectué au domicile. Cette évaluation doit lui permettre de déterminer les actes ordinaires de la vie que l’intéressé ne peut accomplir seul (circulaire DSS du 12 juin 2013 ; circulaire CNAM du 27 juin 2013). A cette fin, il utilise une grille prévue à l’article D. 434-2 du code de la sécurité sociale qui liste 10 tâches de la vie quotidienne. L’impossibilité d’accomplir une ou plusieurs de ces tâches doit être absolue, c’est-à-dire totale (circulaire DSS du 12 juin 2013). Le médecin-conseil doit donc s’interroger pour savoir si la victime peut (CSS, art. D. 434-2 ; circulaire DSS du 12 juin 2013) :

→ se lever seule et se coucher seule ;

→ s’asseoir et se lever seule d’un siège ;

→ se déplacer seule dans son logement, y compris en fauteuil roulant ;

→ s’installer seule dans son fauteuil roulant et en sortir seule ;

→ se relever seule en cas de chute ;

→ quitter seule son logement en cas de danger ;

→ se vêtir et se dévêtir totalement seule ;

→ manger et boire seule ;

→ uriner et aller à la selle sans aide ;

→ mettre seule son appareil orthopédique (le cas échéant).

Il vérifie également si la personne ne présente pas un danger pour elle-même ou pour autrui en raison de troubles neuropsychiques (CSS, art. D. 434-2 ; circulaire DSS du 12 juin 2013).

Le montant de la prestation complémentaire pour recours à tierce personne est variable en fonction du nombre d’actes ordinaires de la vie que la victime ne peut effectuer seule. Trois forfaits sont donc prévus.

Le forfait 1 est le plus faible et correspond à l’impossibilité pour la personne d’accomplir seule 3 à 4 actes ordinaires de la vie (CSS, art. D. 434-2).

Son montant est de 548,25 € par mois depuis le 1^er avril 2013 (circulaire CNAM du 27 juin 2013, annexe 5).

Le forfait 2 est accordé lorsque la victime ne peut réaliser seule 5 à 6 des actes ordinaires de la vie (CSS, art. D. 434-2).

Son montant mensuel est de 1 096,49 € depuis le 1^er avril 2013 (circulaire CNAM du 27 juin 2013, annexe 5).

Le troisième forfait correspond à l’impossibilité d’accomplir au moins 7 actes ordinaires de la vie en autonomie (CSS, art. D. 434-2).

Ce forfait est également accordé lorsque la victime, en raison de troubles neuropsychiques, présente un danger pour elle-même ou pour autrui (CSS, art. D. 434-2). Dès lors que le médecin-conseil de la caisse primaire d’assurance maladie constate que la victime présente un danger grave pour elle-même ou pour autrui, le forfait 3 est accordé sans avoir à apprécier les autres critères. C’est le cas des victimes de graves traumatismes crâniens dont le handicap n’est pas moteur mais qui sont malgré tout dans l’incapacité d’effectuer les actes ordinaires de la vie sans stimulation par une tierce personne, précise la caisse nationale de l’assurance maladie (circulaire CNAM du 27 juin 2013).

Le montant du forfait 3 est fixé à 1 644,75 € par mois depuis le 1^er avril 2013 (circulaire CNAM du 27 juin 2013, annexe 5).

Le montant de la PCRTP est revalorisé au 1^er avril de chaque année comme les pensions d’invalidité. A partir de 2014, cette revalorisation se fait par application d’un coefficient égal à l’évolution prévisionnelle en moyenne annuelle des prix à la consommation, hors tabac, prévue pour l’année en cours, le cas échéant corrigée de la différence entre le taux d’évolution retenu pour fixer le coefficient de l’année précédente et le taux d’évolution de cette même année (CSS, art. L. 434-2 et L. 341-6).

La PCRTP est versée par la caisse primaire d’assurance maladie (CSS, art. R. 434-19).

Elle prend effet (CSS, art. R. 434-34-1 ; circulaire DSS du 12 juin 2013) :

→ soit à la même date que la rente initiale, c’est-à-dire au lendemain de la date de consolidation de l’accident ou de la maladie, lorsqu’elle est attribuée simultanément ;

→ soit à la date de révision de la rente lorsqu’elle est attribuée à l’occasion d’une modification du taux d’incapacité permanente (voir ci-contre) ;

→ soit, lorsqu’elle est attribuée après la rente ou la révision de celle-ci :

– à compter du jour du constat par le médecin traitant de la victime du besoin en tierce personne, la date d’attribution de la PCRTP étant alors celle du certificat médical,

– à la date de dépôt de la demande de PCRTP si ce besoin est constaté par le médecin-conseil de la CPAM sans examen préalable de la victime par son médecin traitant.

Lorsque la prestation complémentaire de recours à tierce personne prend effet en cours de mois, son montant est diminué à due concurrence du nombre de jours écoulés entre le début de ce mois et la date de prise d’effet (CSS, art. R. 434-34-1, IV ; circulaire DSS du 12 juin 2013).

La prestation complémentaire cesse d’être due à compter du premier jour du mois qui suit celui au cours duquel la victime est informée par la caisse primaire d’assurance maladie qu’elle ne remplit plus les conditions d’attribution de cette prestation. Cette information doit être faite par tout moyen permettant de déterminer la date de réception de la décision de la caisse (CSS, art. R. 434-34-1).

En cas d’hospitalisation de l’assuré, la prestation complémentaire pour recours à tierce personne est versée jusqu’au dernier jour du mois civil suivant celui au cours duquel il a été hospitalisé. Au-delà de cette période, son service est suspendu (CSS, art. R. 434-34-1).

Selon la caisse nationale de l’assurance maladie, l’attribution de la prestation complémentaire de recours à tierce personne est en principe définitive et ne donne qu’exceptionnellement lieu à révision. En effet, l’état de la victime étant stabilisé (incapacité permanente ≥ 80 %), l’attribution d’une PCRTP pour toute phase évolutive transitoire est exclue (circulaire CNAM du 27 juin 2013). Il peut toutefois y avoir révision lorsque la capacité de la victime à accomplir les actes ordinaires de la vie est modifiée, en raison par exemple de l’aggravation de son état (CSS, art. R. 434-34-1 ; circulaire CNAM du 27 juin 2013).

Cette révision peut avoir lieu à la demande de la victime, en même temps ou indépendamment de la révision de son taux d’incapacité permanente, ou à l’initiative du service médical de la CPAM (circulaire CNAM du 27 juin 2013).

Selon le cas, la révision entraîne un changement de forfait, à la hausse ou à la baisse (circulaire DSS du 12 juin 2013). Une baisse du forfait prend effet à compter du premier jour du mois qui suit celui au cours duquel la victime a été informée de cette décision par tout moyen permettant de déterminer la date de réception de la notification de la caisse. Une hausse du forfait intervient :

→ soit à la date de notification de la rente révisée si le réexamen de la victime emporte une modification de son taux d’incapacité ;

→ soit, en l’absence de modification du taux d’incapacité :

– à la date du certificat médical, après constat par le médecin traitant de la victime de l’augmentation du besoin en tierce personne,

– à la date du dépôt de la demande de majoration de PCRTP, après examen par le médecin-conseil de la CPAM, sans examen préalable par le médecin traitant de la victime.

Est également considérée comme une révision la demande d’une victime jusque-là bénéficiaire de la majoration pour tierce personne et qui demande à bénéficier de la PCRTP (circulaire CNAM du 27 juin 2013).

Les textes réglementaires prévoient que les décisions des CPAM relatives à la prestation complémentaire pour recours à tierce personne doivent être notifiées par tout moyen permettant de déterminer leur date de réception. La CNAM est plus précise et indique que toute décision relative à la PCRTP doit être notifiée par la caisse primaire d’assurance maladie à la victime par lettre recommandée avec accusé de réception et doit mentionner les voies et délais de recours (circulaire CNAM du 27 juin 2013).

En cas de désaccord, la victime peut, dans un délai de 2 mois à compter de la notification de la décision, la contester par lettre simple auprès de la commission de recours amiable de la caisse ou auprès du tribunal du contentieux de l’incapacité du lieu de son domicile (circulaire CNAM du 27 juin 2013).

La perception de la prestation complémentaire pour recours à tierce personne empêche celle de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) (CASF, art. L. 232-23).

La PCRTP peut être cumulée, à titre différentiel, avec l’élément « aide humaine » accordé au titre de la prestation de compensation du handicap (PCH), les sommes versées à ce titre venant en déduction du montant mensuel de la PCH. En revanche, la PCRTP peut être intégralement cumulée avec les autres éléments de la prestation (aides techniques, aides à l’aménagement du véhicule ou du logement…) (circulaire DSS du 12 juin 2013).

La prestation complémentaire pour recours à tierce personne est entrée en vigueur le 1^er mars 2013, avec la possibilité de maintenir la MTP pour ceux qui la percevaient jusque-là (voir encadré, page 46). Selon la direction de la sécurité sociale, à partir du moment où toutes les conditions d’incapacité sont remplies, c’est donc la PCRTP et non la MTP qu’il convient d’attribuer pour (circulaire DSS du 12 juin 2013) :

→ les rentes ou révisions de rentes débouchant sur l’attribution d’un taux d’incapacité d’au moins 80 %, qui ont pris effet à partir du 1^er mars 2013 ;

→ les demandes d’une prestation servie au titre de la législation des accidents du travail et des maladies professionnelles pour financer l’assistance par une tierce personne déposées à partir de cette même date. Toutefois, dans ce cas, lorsque la demande est assortie d’un certificat médical du médecin traitant de la victime antérieur au 1^er mars, il convient d’attribuer la MTP à effet de la date du certificat médical si l’assuré remplit les conditions d’attribution de cette prestation et informer parallèlement ce dernier de la possibilité qu’il a d’opter pour la PCRTP.

Conditions d’attribution.

Les assurés doivent être titulaires d’une rente pour incapacité permanente « accident du travail-maladie professionnelle » et avoir été victimes d’un accident ou d’une maladie d’origine professionnelle ayant entraîné une incapacité permanente au moins égale à 80 % qui les empêche d’accomplir seuls au moins 3 actes ordinaires de la vie.

Montant. Trois forfaits sont fixés en fonction du nombre d’actes qu’il est impossible à la personne d’accomplir : tranche 3-4 actes ; tranche 5-6 actes ; tranche 7 actes et plus. Le montant le plus élevé est également accordé à la victime qui, en raison de troubles neuropsychiques, présente un danger pour elle-même ou pour autrui.

Versement et révision.

La prestation complémentaire pour recours à tierce personne peut être versée au moment de la fixation de la rente d’incapacité permanente ou ultérieurement. En cas de modification de la situation, le montant de la prestation peut être révisé, à la hausse ou à la baisse.

Règles de cumul. La prestation n’est pas cumulable avec l’allocation personnalisée d’autonomie. Elle l’est, en revanche, à titre différentiel, avec l’aide humaine accordée au titre de la prestation de compensation du handicap.

• Loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012, art. 85, J.O. du 18-12-12.

• Code de la sécurité sociale, articles L. 341-6, L. 434-2, R. 434-3, R. 434-19, R. 434-34-1, D. 434-2 et D. 434-3.

• Décrets n° 2013-276 et n° 2013-278 du 2 avril 2013, J.O. du 4-04-13.

• Circulaire n° DSS/2C/2013/236 du 12 juin 2013, NOR : AFSS1315224C, disponible sur http://circulaires.legifrance.gouv.fr.

• Circulaire CNAMTS n° 9/2013 du 27 juin 2013, disponible sur www.ameli.fr.

Les personnes qui bénéficiaient de la majoration pour tierce personne (MTP) avant le 1^er mars 2013 peuvent en conserver le bénéfice tant qu’elles remplissent les conditions d’attribution selon les modalités et les règles de revalorisation qui étaient en vigueur au 28 février 2013 (loi du 17 décembre 2012, art. 85, IV ; décret n° 2013-276, art. 3).

Elles peuvent également, à tout moment, opter pour le bénéfice de la prestation complémentaire pour recours à tierce personne (PCRTP). Cette option est alors définitive (loi du 17 décembre 2012, art. 85, IV).

Si elles décident d’effectuer une demande de PCRTP, cette dernière doit être faite auprès de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) qui assure le versement de leur MTP (CSS, art. D. 434-3).

Cette demande nécessite l’intervention du médecin-conseil de la caisse, qui est amené à réexaminer la situation de la victime au regard de son besoin en tierce personne. La CPAM détermine ensuite le montant que doit percevoir la victime au titre de la nouvelle prestation, en fonction de l’évaluation médicale (circulaire DSS du 12 juin 2013). La caisse adresse ensuite sa décision à la personne concernée par tout moyen permettant d’en déterminer la date de réception (CSS, art. D. 434-3). Deux choix s’offrent alors à l’intéressé (CSS, art. D. 434-3) :

• si ce montant est inférieur ou égal à celui qu’il percevait au titre de la MTP, il conserve le bénéfice de la MTP en l’absence de manifestation contraire de sa part dans un délai de 30 jours à compter de la date de réception de la décision de la caisse ;

• si ce montant est supérieur à la MTP, il perçoit obligatoirement la nouvelle prestation dès lors qu’il n’informe pas la caisse, dans le même délai, de son souhait de conserver la MTP. La date d’ouverture de la PCRTP est alors fixée au premier jour du mois du dépôt de la demande.

La prestation complémentaire pour recours à tierce personne ne remplace pas la majoration pour tierce personne (MTP) accordée, en vertu de l’article L. 355-1 du code de la sécurité sociale, aux titulaires d’une pension d’invalidité de 3e catégorie et qui sert pour le calcul :

• de l’allocation personnalisée d’autonomie, à domicile comme en établissement ;

• des taux de prise en charge de la prestation de compensation du handicap (PCH) et de l’allocation compensatrice pour tierce personne qu’elle a vocation à remplacer mais qui subsiste encore aujourd’hui pour ceux qui n’ont pas opté pour la PCH.

Aide à domicile et exonérations de charges sociales

Comme pour les titulaires de la majoration pour tierce personne (MTP), la rémunération d’une aide à domicile au service d’une personne titulaire de la prestation complémentaire pour recours à tierce personne est exonérée des cotisations patronales d’assurances sociales et d’allocations familiales, dès lors que l’aide à domicile est employée effectivement à son service personnel, à son domicile ou chez des membres de sa famille (CSS, art. L. 241-10).

Articulation de la PCRTP avec d’autres prestations

AAH. Le droit à l’allocation aux adultes handicapés (AAH) est ouvert à titre subsidiaire lorsque la personne ne peut prétendre, au titre d’un régime de sécurité sociale, d’un régime de pension de retraite ou d’une législation particulière, à un avantage de vieillesse ou d’invalidité ou à une rente d’accident du travail d’un montant au moins égal à cette allocation. Toutefois, ce régime ne s’applique pas à la prestation complémentaire pour recours à tierce personne qui, comme la majoration pour tierce personne, n’est pas considérée comme un avantage à faire valoir prioritairement sur l’AAH (CSS, art. L. 821-1, al. 8).

ASPA. A l’instar de la MTP, il n’est pas tenu compte de la prestation complémentaire pour recours à tierce personne dans l’appréciation des ressources pour l’octroi de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) (CSS, art. R. 815-22).

CMU-C. La prestation complémentaire pour recours à tierce personne n’est pas intégrée dans l’appréciation des ressources pour l’attribution de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) (CSS, art. R. 861-10).