Les permanences d’accès aux soins de santé

Créées dans le cadre de la loi d’orientation relative à la lutte contre les exclusions du 29 juillet 1998, les permanences d’accès aux soins de santé (PASS) constituent des cellules de prise en charge médico-sociales « qui doivent faciliter l’accès des personnes démunies non seulement au système hospitalier, mais aussi aux réseaux institutionnels ou associatifs de soins, d’accueil et d’accompagnement social », explique une circulaire du 17 décembre 1998 relative à la mission de lutte contre l’exclusion sociale des établissements de santé (1). A l’époque, l’administration pose les principes suivants : ces PASS peuvent être situées à proximité ou dans les services d’urgences pour lesquels elles servent de relais mais « il ne s’agit, en aucun cas, de créer au sein de l’hôpital des filières spécifiques pour les plus démunis. Au contraire, ceux-ci doivent avoir accès aux soins dans les mêmes conditions que l’ensemble de la population, notamment dans le cadre de consultations de médecine générale à horaires élargis. »

En 2008, la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins élabore un guide de bonnes recommandations visant à proposer, « dans un tableau synthétique, des axes de réflexion sur les modes d’organisation d’une PASS et sur l’évaluation des services qu’elles rendent aux usagers en situation de précarité » (2). Objectif ? Permettre aux établissements et aux professionnels d’une PASS, ainsi qu’à ses différents partenaires, de réaliser un diagnostic de l’organisation en place et de définir s’il y a lieu des étapes de progrès. Parallèlement, est menée une première enquête nationale permettant de disposer d’éléments quantitatifs et qualitatifs sur les PASS, après 10 ans de mise en œuvre.

Aujourd’hui, ces permanences sont habituellement situées dans des établissements de santé, mais se sont développées sous des formes variables et, à la fin 2009, une spécialisation thématique a conduit à la mise en place de PASS en soins psychiatriques ou bucco-dentaires et de PASS régionales. Près de 15 ans après leur création, elles sont au nombre de 410 environ sur tout le territoire.

Bien que leur pertinence ait été reconnue par le plan pluriannuel contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale du 21 janvier 2013, qui prévoit d’en créer 10 supplémentaires(3), les PASS sont appelées à s’adapter de manière à ce que leurs prestations « soient harmonisées pour proposer un accompagnement efficace dans tous les hôpitaux où elles existent, dans un contexte social qui s’est modifié au fil du temps », explique la direction générale de l’offre de soins (DGOS) dans une circulaire du 18 juin 2013. L’administration relève, en effet, que le profil des personnes en situation de précarité a évolué tant en raison de la législation (mise en place de la couverture maladie universelle [CMU] de base et complémentaire…) que de l’émergence de nouvelles problématiques sociales. Certains publics, que leurs ressources situent au-dessus du seuil de perception de la CMU et qui ne bénéficient pas d’un contrat de protection santé complémentaire satisfaisant, préfèrent, par crainte de restes à charge trop importants, s’adresser à la PASS pour obtenir des soins. D’autres publics porteurs de lourdes difficultés se tournent aussi vers ces permanences (personnes migrantes fortement marginalisées, populations en transit ou populations rom).

Pour permettre une évolution positive de ces dispositifs, la DGOS a élaboré un référentiel – publié en annexe I de la circulaire du 18 juin 2013 – afin de « recadrer la définition et le rôle des PASS polyvalentes et [de] fournir des outils aux mains des agences régionales de santé pour, le cas échéant, rééquilibrer les allocations [de crédits] en fonction de la situation et de l’activité de chaque site ». En parallèle, une nouvelle enquête nationale sur les PASS est en cours. Elle vise à évaluer la politique d’accès aux soins mise en œuvre depuis plusieurs années et à apporter les éléments en vue d’éventuelles évolutions. Ses conclusions devraient être prochainement connues.

La lutte contre l’exclusion sociale fait partie intégrante des missions de service public des établissements de santé, mission qu’ils accomplissent en relation avec les autres professions et institutions compétentes en ce domaine, ainsi qu’avec les associations qui œuvrent dans le domaine de l’insertion et de la lutte contre l’exclusion et la discrimination (code de la santé publique [CSP], art. L. 6112-1). A cet égard, les établissements publics de santé et les établissements de santé privés assumant des missions de service public doivent mettre en place, dans le cadre des programmes régionaux pour l’accès à la prévention et aux soins des personnes démunies (PRAPS) (voir encadré, page 52), des permanences d’accès aux soins de santé (CSP, art. L. 6112-6).

Les PASS, définies à l’article L. 6112-6 du code de santé publique, s’adressent aux personnes en situation de précarité et visent à leur faciliter l’accès au système de santé et à les aider dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs droits.

Le référentiel diffusé par la circulaire du 18 juin 2013 précise qu’une permanence d’accès aux soins de santé doit :

→ offrir un accès aux soins et un accompagnement soignant et social aux patients dans la perspective d’un retour à l’offre de soins de droit commun. Ces soins peuvent ne pas être soumis à facturation pour les patients pour lesquels il apparaît, au moment de la réalisation des actes, qu’ils ne pourront pas bénéficier d’une couverture sociale ;

→ agir à l’intérieur de l’établissement et à l’extérieur de celui-ci pour faciliter le repérage et la prise en charge de ces patients, et construire un partenariat institutionnel élargi.

La permanence peut être (circulaire du 18 juin 2013, annexe I) :

→ soit située dans un établissement de santé, ce qui est le cas le plus souvent ;

→ soit être localisée sur un site en dehors de l’enceinte de l’établissement de santé, de manière à faciliter l’accès de certains publics.

En outre, son activité peut s’effectuer, pour l’essentiel, dans un local dédié (PASS centralisée), ou au contraire être portée par un ensemble de professionnels tant sanitaires que sociaux au sein de l’établissement (PASS transversale).

Quel que soit son cadre d’intervention, la PASS doit être « facilement identifiable et accessible aux patients », de même qu’aux acteurs internes et externes à l’établissement de santé, précise le référentiel annexé à la circulaire du 18 juin 2013.

Afin de garantir sa lisibilité, chaque PASS doit bénéficier d’une signalétique claire à l’accueil et dans les principaux lieux de passage dans l’établissement de santé. Son rôle, ses modalités d’accès et sa localisation doivent être connus dans l’enceinte de l’établissement et au-delà, par la diffusion de brochures ou de plaquettes dans les lieux publics et une présentation sur le site Internet des établissements de santé (circulaire du 18 juin 2013, annexe I).

Selon le référentiel des PASS, ces permanences doivent avoir en priorité une vocation généraliste, ce qui est le cas dans leur grande majorité. Cependant il s’est révélé nécessaire de créer des permanences spécialisées dans le cas de pathologies pour lesquelles l’accès aux soins est particulièrement difficile :

→ pour les soins buccodentaires, avec des PASS bucco­dentaires ;

→ pour les soins psychiatriques, avec des PASS psychiatriques qui doivent travailler en « lien étroit avec les équipes mobiles psychiatrie-précarité ».

Enfin certaines PASS existantes bénéficient de crédits spécifiques afin d’exercer au niveau régional une fonction de coordination, d’appui et d’expertise auprès des acteurs des PASS de la région : elles sont alors nommées PASS à vocation régionale.

Le 5 décembre 2011, lors d’une journée organisée autour des PASS régionales, la DGOS, par la voix de sa sous-directrice chargée de la régulation de l’offre de soins, Natacha Lemaire, a précisé les objectifs de ces PASS particulières :

→ un rôle d’animation (organiser des journées de rencontres entre toutes les PASS, favoriser les échanges entre leurs promoteurs, dessiner la cartographie des permanences sur la région…) ;

→ un rôle de fédération. La PASS régionale doit pouvoir unifier les pratiques et apporter une aide directe en matière de logiques d’action, d’identification de publics difficiles, de mise au point de documents communs pour le recueil d’activité, etc. ;

→ un rôle sur le plan de la territorialisation. La PASS régionale, par la connaissance qu’elle développe sur l’activité des différentes permanences, les spécificités de chacune et leur positionnement relatif, doit travailler sur la logique territoriale. Elle peut étudier les compensations possibles quand elle constate des manques sur une zone donnée de la région, et mettre en évidence la nécessité de redistributions éventuelles quand les moyens sont très concentrés sur une zone donnée. Elle constitue à ce titre un interlocuteur privilégié des personnels de l’agence régionale de santé chargés de cette question ;

→ un rôle de publicité. La PASS régionale doit donner une lisibilité au dispositif, à tous ses interlocuteurs externes. Cela peut permettre de soutenir les permanences les plus fragiles, en resituant leur fonction dans l’ensemble des PASS, en expliquant l’importance de maintenir leur activité et donc, dans certains cas, l’intérêt de ne pas réduire leurs moyens.

Une PASS doit disposer de personnel dédié, en particulier d’un référent social – principalement un assistant de service social – et d’un référent médical connu de tous (circulaire du 18 juin 2013, annexe I).

Les PASS s’adressent aux patients en situation de précarité ayant besoin de soins externes et ne pouvant y accéder pour différentes raisons (circulaire du 18 juin 2013, annexe I) :

→ soit ils ne bénéficient pas d’une couverture sociale ou cette dernière n’est pas complète ;

→ soit ils sont confrontés à d’autres difficultés d’ordre social (patient désocialisé, ayant des difficultés à s’orienter, devant être accompagné dans son parcours de soins…).

Si ces patients viennent à être hospitalisés, ils relèvent alors, au même titre que les autres patients, des services sociaux attachés au service d’accueil. Toutefois, une coopération entre ces services et la PASS est possible si la situation complexe du patient le nécessite (circulaire du 18 juin 2013, annexe I).

L’ensemble des professionnels hospitaliers est amené à repérer les patients pouvant nécessiter un accueil et une orientation par une PASS. Cela s’applique quelle que soit l’unité de prise en charge dans laquelle ces praticiens interviennent. Toutefois, pour faciliter cette démarche, les permanences d’accès aux soins de santé doivent élaborer et diffuser à tous un document/protocole formalisé qui (circulaire du 18 juin 2013, annexe I) :

→ définit les situations de précarité ;

→ donne des indicateurs d’alerte ;

→ et fournit les outils permettant d’évaluer la situation des patients nécessitant un accompagnement spécifique (critères, score, échelle, etc.).

Selon le référentiel des PASS, la permanence d’accès aux soins de santé doit permettre à tout patient d’être accompagné dans son parcours (pour réaliser des démarches, entrer en contact avec des professionnels soignants, l’aider pour l’observance ou le suivi des prescriptions du médecin…) afin d’accéder à l’offre de soins de droit commun et de bénéficier d’une continuité des soins conforme à ses besoins. Et le patient doit être orienté à l’issue de sa prise en charge à la permanence.

Le patient pris en charge par une PASS doit donc pouvoir accéder comme tout patient aux consultations dispensées dans l’établissement. Le cas échéant, l’administration recommande de signaler dans son dossier médical que le personnel de la PASS l’accompagne et que sa médiation peut donc être sollicitée, notamment pour résoudre d’éventuelles difficultés induites dans le cadre ou à l’issue des actes (problème de compréhension, difficultés pour le règlement, etc.).

Tout patient accueilli par une permanence doit bénéficier d’une démarche d’accueil, d’information, de prévention, d’orientation et de soins. La PASS doit fournir un accès aux soins au sens large, ce qui recouvre (circulaire du 18 juin 2013, annexe I) :

→ les consultations médicales généralistes ou spécialisées ;

→ les soins odontologiques ;

→ la prise en charge en soins infirmiers ;

→ l’accès au plateau technique ;

→ la délivrance de médicaments.

Elle doit en outre avoir les moyens de recourir à des services d’interprétariat si nécessaire.

Le référentiel des PASS distingue trois types d’activité :

→ auprès des patients ;

→ auprès des professionnels de l’établissement de santé ;

→ auprès des partenaires extérieurs à l’établissement.

L’action des PASS auprès des patients se concrétise par leur accueil, la conduite d’entretiens sociaux et une aide dans leurs démarches d’accès aux droits.

Au plan médical, il s’agit également d’offrir des consultations infirmières et médicales et, plus largement, des accompagnements dans les démarches de soins dans l’établissement ou à l’extérieur, ainsi que dans les démarches vers les services ou établissements sociaux…

Les PASS sont également chargées de sensibiliser, d’informer et de former les professionnels de l’établissement de santé. Il leur appartient également de définir des protocoles dans les différentes situations, pour et avec l’ensemble du personnel, afin d’améliorer la réactivité et garantir la collaboration de tous face aux problématiques de précarité.

Les PASS ont également un rôle à jouer auprès de partenaires extérieurs à l’établissement de santé. Il peut s’agir des intervenants du secteur sanitaire, des acteurs du champ social et de tous les professionnels agissant dans le réseau local de précarité, au sens large. Selon le référentiel, la permanence doit se constituer en « partenaire actif du réseau » et formaliser le plus possible par courriers ou conventions la teneur de ces échanges avec tous les partenaires : caisses d’assurance maladie, services du conseil général (protection maternelle et infantile), centres communaux d’action sociale, services municipaux de santé, centres d’hébergement et de réinsertion sociale, associations humanitaires, structures médico-sociales, autres établissements de santé, médecins libéraux, etc.

Pour assurer la dynamique de la PASS et permettre de renforcer les partenariats intra et extra muros, tout en inscrivant la permanence dans le réseau médico-social local, un comité de pilotage doit être mis en place et se réunir au moins une fois par an. Ce comité doit notamment rassembler les acteurs intervenant dans le champ de la prise en charge sanitaire des patients en situation de précarité, des secteurs institutionnels et associatifs (circulaire du 18 juin 2013, annexe I).

Par ailleurs, pour rendre compte des trois dimensions de son activité, la permanence d’accès aux soins de santé doit recueillir annuellement, a minima, les informations sur (circulaire du 18 juin 2013, annexe I) :

→ le nombre de patients vus au moins une fois chaque année ;

→ le nombre d’entretiens sociaux et le nombre de consultations médicales réalisés dans et grâce à la médiation de la PASS au sein de l’établissement de santé ;

→ la composition du comité de pilotage.

Les permanences d’accès aux soins de santé sont financées dans le cadre des crédits des missions d’intérêt général « PASS » (MIG-PASS) (code de la sécurité sociale [CSS], art. D. 162-6 à D. 162-8).

Ce financement recouvre les frais de personnel – assistant de service social, personnel médical, autres professionnels – ainsi que tous les frais liés à l’activité de la PASS, comme notamment les dépenses pharmaceutiques, les frais d’examens médicaux, des prestations d’interprétariat, des frais de transports dans le cas d’une permanence d’accès aux soins de santé mobile.

Afin d’harmoniser les coûts et l’activité sur le territoire des PASS, le référentiel propose un modèle de fonctionnement reposant sur un budget annuel (dotation MIG) qui varie en fonction du nombre de patients vus au moins une fois (circulaire du 18 juin 2013, annexe I) :

Missions. Les PASS constituent des cellules de prise en charge médico-sociales qui doivent faciliter l’accès des personnes démunies non seulement au système hospitalier, mais aussi aux réseaux institutionnels ou associatifs de soins, d’accueil et d’accompagnement social. Elles doivent avoir en priorité une vocation généraliste mais peuvent être dans certains cas spécialisées (soins dentaires, soins psychiatriques…).

Locaux et personnels. La permanence peut être soit située dans un établissement de santé, ce qui est le cas le plus souvent, soit être localisée sur un site en dehors de l’enceinte de l’établissement de santé, de manière à faciliter l’accès de certains publics. Elle doit comporter un personnel dédié, avec au moins un référent social et un référent médical.

Bénéficiaires. Les PASS s’adressent aux patients en situation de précarité ayant besoin de soins externes et ne pouvant y accéder soit parce qu’ils ne bénéficient pas d’une couverture sociale ou ont une couverture sociale incomplète, soit parce qu’ils sont confrontés à d’autres difficultés d’ordre social (patient désocialisé, ayant des difficultés à s’orienter, devant être accompagné dans son parcours de soins…).

Financement. Les permanences d’accès à la santé sont financées dans le cadre des crédits des missions d’intérêt général « PASS » alloués aux établissements de santé. Le montant des dotations dans les PASS généralistes varie selon le nombre de patients vus en une année.

Du fait d’une certaine hétérogénéité des permanences d’accès aux soins et de santé (PASS) dans chaque région, les agences régionales de santé (ARS) sont appelées, par la circulaire du 18 juin 2013, à analyser, avec l’appui des PASS régionales et en cohérence avec les programmes régionaux pour l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies, la pertinence de la répartition territoriale actuelle et à corriger les éventuels déséquilibres. Pour ce faire, elles peuvent prendre en compte les indicateurs géo-populationnels locaux et l’environnement socio-économique. L’analyse devra, en outre, tenir compte :

• de la réalité et de la densité des partenariats noués en interne et en externe, qui témoignent de l’insertion effective de la permanence dans l’ensemble du réseau local de prise en charge sanitaire et sociale des personnes en situation de précarité ;

• de l’accessibilité à l’une de ces structures sur l’ensemble du territoire. Dans le cas où il apparaît qu’une zone de taille significative d’un territoire de santé ne comporte aucun dispositif sanitaire d’accueil adapté pour les personnes en situation de précarité, les ARS doivent rechercher les moyens de remédier à ce manque, y compris en réaffectant tout ou partie des crédits d’un dispositif au profit de la création d’une nouvelle permanence située dans un lieu mal couvert.

• Code de la santé publique, articles L. 6112-1, L. 6112-3 et L. 6112-6.

• Code de la sécurité sociale, articles D. 162-6 à D. 162-8.

• Circulaire DGOS/R4/2013/246 du 18 juin 2013, disponible sur http://circulaires.legifrance.gouv.fr.

Créés, à l’origine, par la loi d’orientation relative à la lutte contre les exclusions du 29 juillet 1998, les programmes régionaux pour l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies (PRAPS) font partie intégrante du projet régional de santé prévu par la loi du 21 juillet 2009 relative à l’hôpital, aux patients, à la santé et aux territoires (code de la santé publique [CSP], art. L. 1434-2). Ils ont pour objet d’améliorer l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies. A partir d’une analyse préalable des difficultés d’accès à la prévention et aux soins des personnes en situation de précarité, ils fixent des actions prioritaires et déterminent les modalités de leur mise en œuvre au niveau de la région et de ses départements. Ils sont arrêtés, pour une durée de 3 ans, par le préfet de région ou le préfet de Corse, après consultation d’un comité régional (CSP, art. D. 1411-27 à D. 1411-29).