Quatre arrêtés précisent les procédures d’évaluation de la dépendance et des besoins en soins des personnes âgées accueillies en établissement. Pour mémoire, un décret du 8 janvier 2013 a procédé au couplage des procédures « AGGIR » et « Pathos » qui permettent d’évaluer, respectivement, la dépendance et le besoin en soins. Deux procédures qui servent également au calcul des dotations « dépendance » et « soins » des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et des unités de soins de longue durée (USLD) (1).
Le décret du 8 janvier dernier prévoit que les évaluations doivent être validées par un médecin appartement à une équipe médico-sociale du département et un médecin de l’agence régionale de santé (ARS) dans les trois mois suivant leur réception. Et que, passé ce délai, elles sont réputées tacitement validées. Si, dans un délai de deux mois à compter de leur validation tacite, l’autorité tarifaire compétente a connaissance d’erreurs supérieures à certains seuils dans les évaluations effectuées par l’établissement, elle doit saisir les médecins valideurs qui ont alors un mois pour rendre leur avis. Cette saisine intervient, précise l’un des arrêtés, si les erreurs repérées sont supérieures à :
→ 40 points lorsqu’elles concernent uniquement le « groupe iso-ressources moyen pondéré » (GMP) ;
→ 15 points lorsqu’elles concernent uniquement le « pathos moyen pondéré » (PMP) ;
→ 51 points lorsqu’elles concernent l’indicateur dit « groupe iso-ressources moyen pondéré soins » (GMPS).
Les sommes indûment perçues par l’établissement au titre des dotations « dépendance » ou « soins » sont déduites par l’autorité tarifaire compétente du montant des dotations de l’exercice budgétaire suivant.
Aux termes du décret du 8 janvier 2013, les deux évaluations de la perte d’autonomie et des besoins en soins médico-techniques doivent désormais être réalisées en même temps, lors de la conclusion ou du renouvellement de la convention tripartite de l’établissement ou bien du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM). Et elles doivent être renouvelées une fois de façon simultanée en cours de convention ou de CPOM.
Pour faire valider ces évaluations, précise un autre arrêté, chaque établissement sauvegarde et transfère les bases de données qui en sont issues à l’agence régionale de santé territorialement compétente en les déposant sur la plateforme informatique GALAAD-CNSA (2) mise en place par la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). Ces bases de données seront exploitées par le médecin de l’équipe médico-sociale du département et le médecin de l’ARS.
La validation des évaluations est organisée de manière coordonnée par un médecin de l’ARS et par un médecin de l’équipe médico-sociale du département. Ses modalités peuvent donner lieu à la signature d’un protocole de coopération entre l’ARS et le conseil général pour la validation conjointe du niveau moyen de perte d’autonomie de chaque établissement.
La validation des évaluations réalisées lors de la conclusion ou du renouvellement de la convention tripartite de l’établissement ou du CPOM, dont la procédure est détaillée en annexe de l’arrêté, s’opère de la façon suivante :
→ un contrôle préalable de cohérence et de compatibilité des codages effectués au moyen des logiciels « AGGIR » et « Pathos » est réalisé de manière coordonnée par les médecins du conseil général et de l’ARS sur les bases de données transmises par l’établissement ;
→ une validation sur place est effectuée, en présence du médecin coordonnateur et, le cas échéant, de professionnels de l’équipe soignante, sur un échantillon différencié de résidents hébergés à titre permanent, selon qu’il s’agit de valider le classement « GIR » ou la coupe « Pathos ».
La validation de l’évaluation intermédiaire réalisée en cours d’exécution de la convention tripartite ou du CPOM s’opère sur pièces si la valeur du GMP ou du PMP ne progresse pas de plus de 5 % par rapport à la précédente évaluation surplace. Elle intervient au vu du contrôle de cohérence et de compatibilité des codages exercé par les médecins chargés de leur validation. Si la valeur du GMP ou du PMP progresse de plus de 5 %, une procédure de validation sur place est diligentée.
En cas de désaccord entre le médecin du conseil général et le médecin de l’ARS ou en cas de désaccord du médecin coordonnateur de l’établissement avec le médecin du conseil général et/ou le médecin de l’ARS, une fiche argumentaire présentant le point de vue de chaque médecin est communiquée à la commission régionale de coordination médicale chargée de déterminer le classement définitif. Ce classement peut toutefois faire l’objet d’un recours de l’établissement devant le tribunal interrégional de la tarification sanitaire et sociale. La commission régionale de coordination médicale transmet chaque année le relevé des classements validés, sous une forme respectant l’anonymat des personnes hébergées :
→ au fur et à mesure, aux autorités chargées de la tarification ainsi qu’à chaque établissement pour les données qui le concernent ;
→ avant le 1er mars de l’année qui suit l’année de référence de ces données, à la CNSA et aux ministres chargés de la santé et des personnes âgées.
Le décret du 8 janvier dernier prévoit que, lorsqu’un établissement est autorisé à accueillir des personnes âgées dépendantes pour la première fois, la valeur de son PMP est égale à un nombre de points fixé par un arrêté. Ce nombre de points est désormais fixé et se monte à 110.
Le GMPS est, pour rappel, calculé en additionnant :
→ le nombre de points correspondant PMP, affecté d’un coefficient qui, précise l’un des arrêtés, reste fixé à 2,59 ;
→ et le nombre de points correspondant au GMP.
Enfin, un dernier arrêté abroge celui du 4 juin 2007 relatif aux indicateurs nationaux de référence et à leur prise en compte dans le cadre de la tarification des besoins en soins, dont la plupart des dispositions ont été reprises et modifiées par le décret du 8 janvier 2013. Ce nouvel arrêté redonne simplement le mode de calcul de la valeur nette du GMPS, qui est inchangé. Et précise que l’ARS doit calculer la valeur nette départementale, mais aussi désormais régionale, du point GMPS, qu’elle communique à la CNSA..
(2) GALAAD est l’acronyme de « gérontologie approche logistique pour une aide à l’analyse et à la décision ».