Les Spasad, un outil d’avenir pour la prévention de la perte d’autonomie ?

Avec la future loi pour l’adaptation de la société au vieillissement – la concertation sur ce texte devait être lancée le 29 novembre –, le maintien à domicile et la coordination des professionnels sont devenus des priorités politiques. C’est dans ce contexte favorable à la réflexion sur l’accompagnement des personnes âgées que trois organisations – la FEHAP (Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs), l’Assemblée des départements de France (ADF) et la Croix-Rouge française – organisent le 29 novembre à Talence (Gironde) une journée d’études consacrée aux services polyvalents d’aide et de soins à domicile (Spasad). Définis par un décret du 25 juin 2004 (1), ces services permettent de regrouper un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et un service d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) autorisé par le conseil général. Objectif : coordonner les interventions des professionnels du soin et de l’aide à domicile afin d’offrir une prise en charge globale aux personnes en perte d’autonomie.

Ce regroupement de deux services présente de nombreux avantages. Les évaluations des besoins de la personne se font en binôme et associent l’infirmière coordinatrice du SSIAD et la responsable de secteur du SAAD. Les outils sont mutualisés : un cahier de liaison unique reste au domicile de la personne aidée et est rempli par les différents intervenants. Au plan administratif, un seul dossier rassemble l’ensemble des informations. La planification des interventions peut s’adapter aux besoins : « si une personne âgée vit seule, on essaie de répartir les interventions à différents moments de la journée pour prévenir son isolement », explique Katy Bontinck, déléguée nationale « domicile » à la Croix-Rouge française. Certains services privilégient au contraire les interventions simultanées. « L’auxiliaire de vie – qui reste environ une heure ou une heure trente – précède l’aide-soignant et peut ainsi l’aider à faire la toilette de la personne par exemple », explique Michel Poulard, directeur de l’association Val-de-Saône Dombes Services. Autre avantage : la réactivité des interventions lorsque l’état de la personne se dégrade. « Si une auxiliaire de vie remarque que la personne chez qui elle intervient n’a pas un comportement habituel, qu’elle ne se lève plus de son fauteuil par exemple, elle peut alerter sa responsable de secteur qui va déclencher une réévaluation de la situation et faire intervenir le service de soins infirmiers rapidement », indique Adeline Leberche, directrice du service social et médico-social de la FEHAP. Enfin, des réunions d’équipe regroupant les professionnels des deux services (pour l’analyse des pratiques, la coordination) ainsi que des formations communes favorisent le décloisonnement des interventions.

Si le Spasad semble une solution adaptée aux besoins des personnes âgées, seulement 91 sont recensés dans toute la France. De fait, de nombreux obstacles juridiques freinent leur généralisation. Le service reste soumis à deux régimes d’autorisation – l’une est délivrée par l’agence régionale de santé pour le SSIAD, l’autre par le conseil général pour le SAAD. Il doit jongler avec deux régimes de tarification distincts – en fonction d’un nombre de places pour le premier, à l’heure pour le second – et établir deux lignes budgétaires. A cela s’ajoutent des territoires d’intervention différents, les SSIAD œuvrant sur une zone géographique plus restreinte que celle des SAAD. Enfin, les professionnels relèvent de deux conventions collectives (sauf pour les Spasad de la Croix-Rouge qui dépendent d’une convention collective unique), qui n’offrent pas le même niveau de valorisation des métiers. Au final, les Spasad fonctionnent de façon très hétérogène et se traduisent souvent par « un simple accolement pragmatique d’offres de services ne présentant aucun intérêt juridique ou financier » pour les gestionnaires, indiquent la FEHAP, la Croix-Rouge et l’ADF.

Les trois organisations veulent lever ces freins et faire du Spasad « un acteur majeur de la politique de prévention de la perte d’autonomie ». Elles sont à l’origine d’un amendement déposé au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 qui vise à simplifier les règles de création de ces services. Pour elles, ces derniers doivent relever d’une entité juridique unique permettant la fusion effective d’un SSIAD et d’un SAAD, avec une autorisation unique et un seul budget cofinancé par l’assurance maladie et le conseil général. Elles souhaitent aussi « sortir de la tarification horaire » à laquelle est soumis le SAAD pour passer à une tarification forfaitaire dans le cadre d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), comme l’envisage la réforme de la tarification des services d’aide à domicile pilotée par la direction générale de la cohésion sociale. Ce financement doit, demandent les organisations, intégrer des temps de coordination et la valorisation des actions de prévention en permettant à d’autres professionnels (ergothérapeutes, psychologues, psychomotriciens, conseillers en économie sociale et familiale…) d’intervenir au domicile ou pour former les professionnels. Pour que la dimension « prévention » soit inscrite dans le sigle même de ce service, elles demandent d’ailleurs que les Spasad deviennent des Sppasad, des « services polyvalents de prévention, d’aide et de soins à domicile ».