La caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) occupe aujourd’hui une place « centrale » dans le secteur médico-social et reconnue par l’ensemble des acteurs. Toutefois, presque dix ans après sa création, la mise en œuvre de ses missions est « perfectible », estime la Cour des comptes dans un rapport rendu public le 14 novembre (1). Pour la Haute Juridiction financière, la CNSA manque d’une « assise institutionnelle suffisamment forte » pour accomplir sa tâche. Elle formule donc neuf recommandations pour aider la caisse à mener à bien ses missions, à savoir : assurer une répartition équitable des financements aux établissements et services médico-sociaux ainsi que veiller à l’égalité de traitement des personnes âgées et des personnes handicapées sur l’ensemble du territoire.
Chargée de répartir les moyens visant à financer les créations de places prévues par les plans nationaux (plan « solidarité grand âge », plan « Alzheimer »…), la CNSA a utilisé des critères « robustes mais trop sommaires car ne prenant pas suffisamment en compte les caractéristiques et les besoins des régions », analyse la Cour des comptes. Pour elle, compte tenu des moyens nouveaux apportés par ces plans, l’action de la caisse pour réduire la disparité entre les territoires a donné des résultats « mitigés, voire décevants pour ce qui concerne le secteur des personnes âgées ». Ces difficultés ont en outre été amplifiées par les mécanismes de la réserve nationale et du « serpent », déplore-t-elle. La réserve nationale correspond à la part des crédits des plans de création de places qui sont alloués à des opérations spécifiques sur « instruction expresse d’un ministre », explique la Haute Juridiction. Elle n’obéit à aucun cadre juridique et relève avant tout d’un usage. Depuis 2006, les notifications de réserve nationale se sont élevées à 211,4 millions, soit environ 10 % des mesures nouvelles dans le secteur du handicap et autour de 6,5 % dans le secteur des personnes âgées, soit un « système d’attribution de moyens très significatifs » mais qui ne respecte pas la répartition par types de structures prévue par les plans (2). L’institution recommande donc de mettre fin à la réserve nationale. Quant au mécanisme du « serpent », qui a pour effet de lisser les réductions des écarts régionaux, il devra être revu, enjoint-elle. D’une manière générale, elle appelle à préciser les critères de répartition des moyens nouveaux de création de places dans les territoires.
S’agissant des plans d’aide à l’investissement, la baisse très sensible de leurs enveloppes depuis 2009 devrait laisser une part substantielle des besoins de modernisation ou de création d’établissements non financée, estime la cour en recommandant d’évaluer les besoins de modernisation des structures pour en anticiper le financement.
Les « carences » dans la connaissance des besoins des personnes âgées et des personnes handicapées sont « unanimement » reconnues par les experts du secteur médico-social, souligne le rapport. Même constat du côté des coûts et des tarifs des établissements et services qui les accueillent. Les études à réaliser dans ce domaine ont pris beaucoup de retard et l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, qui en est chargée, dispose pour cela de moyens insuffisants. Des progrès tangibles ne sont pas attendus avant plusieurs années, estiment les sages de la rue Cambon. Pour eux, il est donc nécessaire de développer le rôle du conseil scientifique de la CNSA, tout en valorisant les initiatives prises par les agences régionales de santé en la matière.
La CNSA a pour mission de répartir les concours financiers aux départements au titre de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) et de la prestation de compensation du handicap (PCH) et de veiller, dans ce cadre, à l’égalité de traitement des personnes âgées et des personnes handicapées sur l’ensemble du territoire, rappelle enfin la Cour des comptes. Or l’attribution de ces prestations est marquée par des écarts importants entre les départements. Il faudrait donc donner à la caisse le même rôle d’animation et d’appui méthodologique en matière d’APA que celui qu’elle exerce en matière de PCH, plaide la cour. Elle suggère en outre l’adoption de nouveaux critères de répartition pour l’attribution des concours relatifs à l’APA via la refonte du critère du potentiel fiscal.
(1) La mise en œuvre des missions de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie – Octobre 2013 – Disponible sur
(2) Des régions ont perçu au titre de la réserve nationale des montants très sensiblement supérieurs à ce qu’elles auraient reçu si la répartition de ces crédits avait été faite conformément aux critères objectifs retenus par le conseil de la CNSA au titre des plans de création de places. Ce, alors même que certaines de ces régions étaient déjà mieux dotées que la moyenne nationale, dénonce la cour. De plus, la grande majorité des places créées dans le cadre de la réserve nationale sont des places en établissement. Par exemple, les places créées dans des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes représentent 93 % de la réserve nationale « personnes âgées » alors que le cadrage initial du plan « solidarité grand âge » ne leur en réservait que 41 %.