Les consultations jeunes consommateurs font du sur-mesure

« Aujourd’hui, un jeune dans des conduites addictives, on ne le rencontre que sur le terrain de la maladie, donc du soin, ou de la loi, suite à une interpellation. A 17 ans, seuls 4 % des usagers réguliers de cannabis ont cherché de l’aide auprès d’un dispositif pour réduire ou arrêter leur consommation et à peine plus en ont parlé à leur famille [1]. On a des progrès à faire pour que les jeunes puissent partager leurs premières expériences d’usage, de produits illicites ou non, et éviter que certains se laissent aspirer », estime Jean-Pierre Couteron, président de la Fédération addiction. Autrement dit des progrès pour s’intéresser davantage à l’entrée dans l’addiction et la prévenir. Or c’est là tout l’enjeu des consultations jeunes consommateurs (CJC), dont l’association soutient la relance. Un enjeu de taille puisqu’on assiste, chez les jeunes, à l’essor des polyconsommations, à la montée des pratiques d’alcoolisation massive, à la recrudescence du tabagisme… Les derniers chiffres de l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT) (2) sont éloquents : 14 % des 18-25 ans seraient des « buveurs à risques chroniques » (contre 9 % de la population) et 18 % des adolescents de 17 ans ayant consommé du cannabis dans l’année présenteraient « un risque élevé d’usage problématique, voire de dépendance ».

Avatars des consultations « cannabis » créées avec le plan gouvernemental 2004-2008 de lutte contre les drogues et les toxicomanies, les CJC ont été rattachées en 2008 aux centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) ou aux consultations hospitalières, et leur financement a été intégré à la dotation globale des structures (3). Depuis trois ans, le dispositif, qui cible les moins de 25 ans, connaît un nouvel élan ; après l’octroi de moyens supplémentaires dans le plan 2008-2011, la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT) vient de s’engager, via son programme 2013-2017 (4), à renforcer les missions et la visibilité des CJC. Aujourd’hui, elles sont environ 400 à proposer aux jeunes usagers de produits ou adeptes de jeux vidéo, de jeux d’argent… un accueil spécialisé, gratuit et anonyme. Au cœur de la démarche : la prise en compte des phénomènes de l’adolescence, une approche addictologique axée sur la personne, l’alliance thérapeutique, l’évaluation de l’usage, une approche motivationnelle, le lien avec l’entourage. « Il s’agit d’inciter les adolescents, comme leur famille, à venir rencontrer un professionnel pour réfléchir à leurs usages, même s’ils ne se sentent pas malades », explique Jean-Pierre Couteron. Le fonctionnement des consultations varie toutefois selon la structure porteuse, son historique, les moyens accordés à cette mission, le contexte local… Après la publication d’un guide dessinant un cadre d’intervention ayant été rédigé par la Fédéraion addicton (voir encadré ci-contre), il devrait néanmoins s’harmoniser.

Aujourd’hui, selon les lieux, les consultations sont dotées ou non d’équipes spécifiques : la moitié dispose de moins de 1,5 équivalent temps plein dédié et un quart, d’un mi-temps ou moins. Un psychologue intervient dans 90 % d’entre elles, un éducateur dans 45 %, un médecin dans 38 %, un infirmier dans 35 % et une assistante sociale dans 25 %. Enfin, si la majorité des consultations sont implantées au sein des CSAPA, d’autres se situent dans un local indépendant, une autre structure (consultation avancée en maison des adolescents, en point d’accueil et d’écoute jeunes…) ou un autre service (prévention plutôt que soin…).

Les CJC reçoivent les jeunes ou leur entourage lors de permanences. Le plus souvent, le contact s’effectue par téléphone et un rendez-vous est rapidement donné. Afin d’instaurer une relation de confiance, la qualité du premier accueil se veut soignée. « Il s’agit d’offrir un espace protégé, rassurant, où puisse être entendue et discutée l’expérience du jeune, sans jugement ni a priori », précise le guide. La stratégie adoptée s’inscrit dans les pratiques de l’intervention précoce. « Cette approche privilégie la rencontre, l’auto-évaluation et le travail sur la motivation », résume Jean-Pierre Couteron, pour qui les professionnels « ne doivent pas s’enfermer d’emblée dans le modèle de la psychothérapie adolescente ». Un bilan est donc proposé. « L’évaluation s’effectue avec le jeune, on voit ce qu’il pense de ses usages, ce qu’il en dit, afin de trouver avec lui comment agir pour qu’il se mette moins en danger, voire comment reprendre le contrôle s’il sent la situation lui échapper… », développe Eric Gantier, psychologue à la CJC du service départemental d’intervenants en toxicomanie (SDIT) de Chalon-sur-Saône (Saône-et-Loire). Il s’agit par là de déterminer des modalités d’intervention ciblées, autrement dit d’accompagner la personne dans une démarche d’autochangement, en s’appuyant sur ce qu’elle sait d’elle et ce à quoi elle aspire, sans l’infantiliser et sans forcément viser l’arrêt.

Une approche d’autant plus utile que la plupart des jeunes ne viennent pas de leur plein gré, mais contraints par la justice (voir encadré ci-contre) ou leur entourage et que, s’ils peuvent être dans des usages à risques, leur vie ne tourne pas autour du produit. « Même si elles peuvent entraîner des déboires, leurs consommations revêtent encore beaucoup d’avantages pour eux. Il faut entendre leurs motivations afin que la relation se fasse, accepter l’idée que, pour eux, ces consommations peuvent faire du bien, apporter du plaisir, voire constituer une autothérapie », affirme le psychologue. L’intervention précoce implique un changement de paradigme. « On avance à partir de l’expérience du sujet et on n’est plus dans une prévention à visée de dissuasion. On prend en compte que des personnes ont commencé à consommer et que, même hors comportement addictif, on peut agir. »

Cette démarche dite d’intervention précoce résume en fait deux modalités : le repérage précoce et l’intervention brève (RPIB). Le premier, qui permet de dresser un état des lieux, s’effectue souvent à l’aide de questionnaires. Mais, précise Eric Gantier, « c’est d’abord une clinique de l’attention. Il y a plusieurs manières de consommer un même produit et cela ne renvoie pas à une même motivation. » Suit donc l’intervention brève par laquelle il s’agit de coconstruire une stratégie personnalisée pour mieux gérer les usages ou aller vers un arrêt, en remettant la personne dans sa dynamique globale (familiale, sociale, relationnelle…). « Le principe est de voir avec elle ce qu’elle aurait envie de changer : question du sommeil, du travail, des relations aux autres, de la façon de prendre soin de soi… », résume-t-il. Le désir de changement peut être soutenu par diverses techniques thérapeutiques (gestion du plaisir, de l’ennui, d’un mal-être, d’une dépressivité…). En cas d’importants problèmes médicaux, psychiatriques, sociaux…, une orientation vers un service du CSAPA mieux adapté ou un dispositif extérieur peut être envisagée. A condition toutefois que la consultation soit bien immergée dans son territoire et que ce dernier dispose de structures en aval adaptées.

Les CJC accompagnent également l’entourage du jeune et, pour les mineurs, l’adhésion de la famille est recherchée. Certaines ont fait du travail avec les familles un axe essentiel de leur activité. Le CSAPA La Métairie, qui dispose d’une consultation à La Roche-sur-Yon (Vendée) et d’une antenne à Challans déploie une palette d’outils allant de l’entretien d’information à la thérapie familiale. « Souvent, ce sont les parents qui effectuent la démarche auprès du centre de soins et le jeune est vu dans un second temps. Il nous arrive cependant de ne rencontrer que la famille, soit parce qu’il ne veut pas venir, soit parce que sa consommation se révèle surtout exprimer une problématique du couple parental », explique Isabelle Martineau, médecin chef du service Soins. Dès le premier échange téléphonique, un thérapeute familial évalue la situation et analyse avec qui il semble le plus judicieux d’effectuer le premier entretien : le couple parental, les parents et le jeune – cas le plus fréquent –, la famille entière si d’autres membres de la fratrie sont concernés. « Cet entretien se déroule avec le thérapeute familial qui recevra les personnes, afin de tisser d’emblée du lien. Mais, si la situation se révèle complexe, la famille peut être reçue par deux thérapeutes familiaux voire, si l’on pressent la nécessité d’un message individuel pour le jeune, un thérapeute familial et un psychologue », précise-t-elle. Formé à la systémie, le thérapeute cherche à comprendre la fonction du comportement du jeune dans la dynamique familiale et ne se centre pas sur le produit. Les mineurs adressés à la consultation dans le cadre d’une orientation judiciaire sont, quant à eux, reçus avec leurs parents par un thérapeute familial et une éducatrice. « On transmet aux personnes l’attestation à remettre à la justice, puis l’entretien débute. Les personnes peuvent donc partir de suite. En général, elles restent et sont même plutôt satisfaites d’avoir un espace pour entamer un dialogue sur une question souvent épineuse au sein de la famille », témoigne Isabelle Martineau. L’éducatrice s’isole alors pour faire un travail avec le jeune, et le thérapeute familial, avec les parents. Suit un temps de conclusion collectif qui peut s’achever sur une proposition d’accompagnement. « Tout le monde ne s’en saisit pas immédiatement, mais il n’est pas rare de voir des personnes reprendre contact. Ce dispositif facilite l’accès aux soins », se réjouit le médecin.

Pour inciter les jeunes à consulter, les CJC constatent qu’elles doivent davantage aller vers eux et, à cette fin, renforcer leurs liens avec l’extérieur. Comme le stipule le guide, il s’agit de « mailler un réseau avec l’ensemble de la communauté adulte qui entoure le jeune afin de faciliter sa rencontre et son accompagnement ». Tout l’enjeu des consultations est de réussir à « promouvoir la prise en compte des addictions dans toutes les institutions en contact avec les jeunes, d’y établir des relais, de manière à favoriser le repérage de ceux dans des usages potentiellement problématiques, voire leur orientation vers la consultation », résume Emma Tarlevé, chargée de projet à la Fédération addiction. Les CJC doivent, de fait, affirmer leur spécificité par rapport à d’autres structures (maisons des adolescents, PAEJ…), se rendre plus visibles, aller vers d’autres professionnels et travailler avec eux. « On peut se rapprocher des infirmières scolaires, des éducateurs…, et leur apprendre à accueillir sereinement la question des addictions, en les dotant d’outils d’entretien, en les assurant du soutien d’une structure adaptée vers qui orienter un jeune au moment opportun », explique Eric Gantier. Cette ouverture suppose de construire des partenariats locaux : collèges, lycées, missions locales (voir page 27), clubs de prévention, foyers, centres éducatifs fermés, etc. Ces alliances peuvent prendre des formes variées : information-sensibilisation aux conduites addictives adolescentes, analyse de situations, formation au RPIB, mais aussi permanence intra-muros, action hors les murs (fêtes, boîtes de nuit, travail dans les quartiers…). La Métairie a formé des adultes-relais au sein d’équipes scolaires et met en place, dans certains établissements, un « point écoute ». « Un intervenant y assure une permanence de quelques heures pour rencontrer les jeunes qui ont été repérés en situation difficile et les orienter si besoin », résume Isabelle Martineau.

De son côté, à Metz, la CJC, qui dépend du service de prévention du CSAPA Les Wads, intervient dans deux MECS. « Effectuer des permanences dans un internat ne permet pas d’être inscrit dans sa vie quotidienne. C’est en outre difficile d’accrocher les jeunes car on est identifié : si on vient nous voir, cela peut signifier qu’on a un problème. Nous avons donc formé des éducateurs-relais », développe Lionel Dieny, directeur-adjoint du CSAPA. Lors­qu’une consommation de produits psychoactifs est repérée, les jeunes passent devant une commission composée d’un membre de la direction, des éducateurs référents du groupe de vie mais aussi des éducateurs-relais ou « référents addictologie ». L’idée est d’apporter une réponse autre que la loi, de favoriser la mise en mots, de donner du sens à la sanction, « en partant du principe que la consommation est un symptôme. Cela permet aussi d’harmoniser les pratiques des professionnels dont les représentations sont très variables en matière de produits. » Ce fonctionnement est désormais inscrit dans le projet d’établissement des MECS et les éducateurs formés bénéficient d’un accompagnement durable (conseils, debriefing des situations…).

La consultation des Wads intervient également dans les centres de formation d’apprentis : elle a constitué un groupe d’adultes-relais, dont des maîtres de stage, et mène aussi un travail de prévention par les pairs. « Lorsqu’on vient effectuer de la prévention primaire en CFA, notamment via du théâtre interactif, on tente de repérer des jeunes susceptibles d’assurer un relais. On leur transmet des compétences afin qu’ils fassent remonter des informations, des inquiétudes », résume Lionel Dieny. Les pairs parviennent à intervenir là où les adultes, même relais, ne le peuvent pas. « Quelquefois, en CFA, la prévention la plus efficace est menée par des jeunes entrés dans une démarche de soins car ils parlent à partir de leur expérience personnelle », témoigne-t-il. Après être intervenus dans plusieurs CFA dans le cadre d’un appel à projets, les Wads ne poursuivent plus l’action que dans un seul, faute de financements suffisants. Pourtant, une évaluation de l’ORSAS (Observatoire régional de la santé et des affaires sociales) a prouvé la pertinence du projet : plus grande implication des maîtres d’apprentissage, meilleure approche des consommations et des conduites à risques dans les établissements, dynamique de promotion de la santé globale, repérage de la consultation comme un lieu-ressources…

Le manque de moyens n’est cependant pas propre aux Wads. « On essaie sans cesse de s’adapter aux évolutions du terrain, de travailler en partenariat, mais, faute de temps et de ressources, on ne peut le faire plus et c’est problématique », confirme Isabelle Martineau. A la Réunion, la Kaz’Oté n’est guère mieux lotie alors que l’île a de grands besoins (voir encadré, page 26). Pourtant, rappelle Jean-Pierre Couteron, « une bonne CJC, c’est une consultation qui peut disposer de lieux délocalisés, de points de ren­contre adaptés aux réalités locales ».

A la demande de la direction générale de la santé (DGS) et avec l’appui de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT), la Fédération addiction a élaboré en 2012 un guide référentiel voué à accompagner l’essor du dispositif des consultations jeunes consommateurs (CJC) et l’évolution des pratiques des professionnels qui y exercent. S’il ne constitue pas un véritable cahier des charges, ce document conçu avec les CJC formule des recommandations dont la mise en œuvre est soutenue sur le terrain par la DGS, les agences régionales de santé et la MILDT.

CJC Pratique (s) – Téléchargeable sur www.federationaddiction.fr.

Soucieux de mieux exploiter la venue à la consultation jeunes consommateurs (CJC) des usagers orientés par la justice, dont une part sont occasionnels, le service départemental d’intervenants en toxicomanie (SDIT) de Chalon-sur-Saône (Saône-et-Loire) a élaboré, il y a un an, une méthodologie d’intervention spécifique en deux temps. « Avant, nous recevions ces jeunes lors d’un entretien unique, mais, comme ils ne se sentaient pas en difficulté et que, venant sous la contrainte, ils étaient remontés, l’alliance était compliquée », se souvient Eric Gantier, psychologue. Désormais, les jeunes intègrent un petit groupe au sein duquel ils sont appelés à s’exprimer à l’aide de photos. « Via le photolangage, je questionne le sujet du plaisir. Le thème du danger ou de l’interdiction n’est pas abordé directement. Cette formule génère un agréable effet de surprise, car les jeunes s’attendent à voir un film voué à leur faire peur, et elle laisse la place à la diversité des expériences. »

La question des usages émerge souvent naturellement et les jeunes constatent que ceux-ci diffèrent selon les personnes. Or, « dans la différence, on peut avoir un regard sur soi », observe le psychologue.

Un entretien individuel est ensuite prévu et peut être l’occasion d’effectuer un repérage précoce. Sont alors abordés la consommation, ses modalités, le lien entre elle et la situation familiale, sociale, l’insertion… Depuis le recours à ce mode d’intervention, la CJC constate une amélioration de la qualité des entretiens. « On n’est plus dans la dynamique de “c’est parce que c’est interdit que je suis là”, et on peut d’emblée travailler sur les motivations, les envies de changement », assure Eric Gantier. Enfin, ce premier contact permet au jeune d’identifier un endroit « pas trop pénible », où il pourra revenir s’il en ressent un jour le besoin.

Malgré la forte proportion de jeunes à la Réunion, l’île ne dispose que d’une seule CJC : celle de la Kaz’Oté (5). « Il est nécessaire de développer de telles structures au vu de la pyramide des âges et de la précocité des consom-mations », assure Jean-François Guignard, directeur et thérapeute familial.

La consultation reçoit parfois des enfants de 11 ans pour des usages de « zamal » (cannabis), voire des polyconsommations… Celles-ci sont d’ailleurs très répandues dans le département où, si l’alcool reste le problème majeur, l’usage détourné de médicaments explose.

« On trouve de tout dans ces cachets, l’idée est de ne pas être dans son état normal. Souvent les ados surconsomment car ils sont dans une stratégie d’évitement de la souffrance. Beaucoup ont été victimes d’agressions sexuelles, d’incestes… », observe-t-il. Le chômage des jeunes est par ailleurs considérable, ce qui empêche toute projection dans l’avenir ; quant à l’accès aux produits, il est souvent facilité par leur circulation dans les familles.

Pour accueillir les jeunes, la consultation a misé sur la qualité : le lieu, situé près de la gare de Saint-Paul, ressemble à une case créole : on y sert un bon café local, et la convivialité est au rendez-vous. L’équipe, qui compte un éducateur et un psychologue en sus du directeur, rencontre aussi les jeunes, ou leur entourage, dans une antenne avancée au nord de l’île grâce à une convention avec un centre médico-psycho-pédagogique. Elle compte d’ailleurs bientôt en ouvrir une autre au sud en lien avec la protection judiciaire de la jeunesse.

Outre une vision globale et une approche thérapeutique ouverte, la consultation adopte le plus possible une démarche interculturelle (symbolique des produits et interdits religieux, usage du créole…). « On fait du cas par cas », insiste le directeur.

Enfin, pour conforter la dynamique de « l’aller vers », des intervenants de rue du Caarud (centre d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues) de la Kaz’Oté, en charge de la réduction des risques « dans les quartiers où ça fume et ça deale », cherchent à « susciter la demande de soins dans la tête des jeunes en leur faisant prendre conscience que leur consommation est devenue problématique, qu’elle mobilise toute leur énergie ».

La démarche se révèle efficace puisqu’elle accroît la file active de la CJC. Laquelle est néanmoins déjà surchargée et se heurte au manque de structures pouvant accueillir les jeunes.