Paerpa : les recommandations de la HAS pour la mise en œuvre des expérimentations

Afin d’aider les professionnels à mettre en œuvre les expérimentations du parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie (Paerpa), qui ont débuté le 1^er septembre (1), la Haute Autorité de santé (HAS) a récemment diffusé sur son site Internet (www.has-sante.fr) un modèle de plan personnalisé de santé (PPS). Un plan qui peut être adapté par les professionnels pour tenir compte des spécificités de leurs démarches, précise un communiqué de la HAS du 11 septembre. Au final, indique-t-elle, « il est prévu de suivre l’appropriation de ce modèle par les acteurs à partir de septembre 2013 et de l’adapter à une échéance de six mois puis d’une année ».

Plus précisément, souligne la HAS, le plan personnalisé de santé est un plan de soins et d’aides qui concerne les personnes âgées de 75 ans et plus en situation de fragilité et/ou atteintes d’une (ou de plusieurs) maladie (s) chronique (s). Il est initié lorsque la personne âgée est en situation de difficultés, repérée par le médecin traitant ou un autre acteur social ou sanitaire, par exemple, en cas d’hospitalisation d’urgence ou lors d’une demande d’allocation personnalisée d’autonomie. Préalablement à l’élaboration du PPS, une évaluation de la situation de la personne âgée, « plus ou moins approfondie » en fonction de sa situation, doit être conduite, indique la HAS : évaluation médicale avec une clarification des diagnostics et des traitements, évaluation gériatrique et évaluation de la situation sociale. Ces deux dernières évaluations pouvant être effectuées par le médecin traitant et l’équipe de proximité s’ils en ont la compétence ou par un réseau, une équipe mobile gériatrique externe ou lors d’une hospitalisation de jour. Quoi qu’il en soit, estime la Haute Autorité, « l’évaluation implique, dans la plupart des cas, la réalisation d’une visite à domicile ».

Le plan personnalisé de santé débouche ensuite sur l’organisation d’un suivi de la personne âgée – qui peut associer l’aidant – et doit être réévalué « au minimum une fois par an », souligne la HAS. Précisant que, « en dehors des échéances programmées, une réévaluation paraît souhaitable en cas de modification significative de l’état de santé, d’hospitalisation en urgence, de changement dans l’environnement social ou dans la composition de l’équipe de soins ».

Le PPS doit être remis à la personne âgée – ou à sa personne de confiance en cas d’incapacité – pour qu’elle puisse l’apporter lors des consultations ou des hospitalisations programmées ou non. Il doit aussi être directement consultable par les soignants tout au long du parcours soit en étant transmis par messagerie sécurisée, soit en étant déposé dans le dossier médical personnel du patient.