La Cour des comptes plaide pour le déploiement de l’hospitalisation à domicile

Le 17 septembre, la Cour des comptes a rendu public son traditionnel rapport sur l’état des comptes du régime général de la sécurité sociale (1). Reprenant les chiffres annoncés en juillet dernier par la commission des comptes de la sécurité sociale (2), la Haute Juridiction rappelle que le régime général affiche, comme prévu, un déficit de 13,3 milliards d’euros en 2012 (contre 17,4 milliards en 2011). Elle estime que, en 2013, les comptes sociaux ne devraient pas s’améliorer en raison de la dégradation de la conjoncture économique et rester à leur niveau de 2012.

Ce rapport a aussi été l’occasion pour la cour de se pencher sur l’hospitalisation à domicile (HAD), qui constitue « le premier essai d’un décloisonnement du système de santé, à la croisée du sanitaire et du médico-social et à la charnière entre le secteur hospitalier et les soins de ville ». Une démarche entreprise au regard de la volonté du gouvernement de mettre en place de véritables parcours de soins visant à « assurer aux patients des soins mieux coordonnés au meilleur coût ».

L’HAD s’adresse à des patients nécessitant des soins ponctuels, techniques et complexes (3) et doit être prescrite par un médecin hospitalier ou de ville. En dépit de son intérêt, l’HAD ne constitue aujourd’hui qu’une « part minime de l’activité hospitalière », s’étonne la Cour des comptes : « avec 3 700 000 journées d’hospitalisation en 2011, correspondant à près de 98 000 patients et 145 000 séjours, elle ne représente que 0,6 % de l’ensemble du court séjour ». Les patients, dont l’âge moyen est de 63,8 ans, bénéficient en moyenne de 25,2 jours d’hospitalisation à domicile. Tout cela pour un coût de 771 millions d’euros, soit moins de 1 % de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie « hospitalier » et de 0,5 % de l’ensemble des dépenses d’assurance maladie.

Au final, en 2011, le nombre de places effectivement disponibles était de 12 000, « encore loin de l’objectif de 15 000 places ouvertes prévu en 2006 par les pouvoirs publics pour 2010 », regrette la cour. Pour elle, cette situation s’explique tout d’abord par un « défaut de pilotage d’ensemble ». L’HAD s’est en effet développée « sans stratégie globale et sans cadrage national suffisamment rigoureux ». En attestent par exemple les « disparités régionales importantes » : si le taux de recours à ce mode de prise en charge se situe en moyenne autour de 5 800 journées par 100 000 habitants au niveau national, il reste inférieur à 4 000 dans cinq régions (Lorraine, Languedoc-Roussillon, Pays-de-la-Loire, Champagne-Ardenne et Haute-Normandie), tandis qu’il dépasse 10 000 en Corse. Parmi les autres freins, la cour relève la faible mobilisation des médecins libéraux (4) due, selon elle, à leur « méconnaissance du dispositif », à leur « scepticisme par rapport à sa valeur ajoutée » et à leur « crainte des contraintes associées ». Les médecins hospitaliers sont, quant à eux, « souvent mal informés » sur les possibilités de l’HAD. Les établissements médico-sociaux ont, eux, des difficultés à développer cette prise en charge face à la « liste limitative des indications, [à] la minoration de la tarification [5], [à] la complexité administrative et [à la] méconnaissance de ce type de prise en charge par les médecins coordonnateurs ». Enfin, l’hospitalisation à domicile peine à se développer en raison de l’absence de référentiels précis sur ses modalités de recours.

La Cour de comptes ne cache pas son intérêt pour l’hospitalisation à domicile, dont la légitimité doit être étayée, selon elle. Pour ce faire, elle suggère de « renforcer la capacité des structures à assumer leurs missions », tout d’abord en définissant une taille critique pour respecter les impératifs qui s’imposent à un établissement de santé. C’est la loi « HPST » de 2009 qui a fait des structures d’HAD des établissements de santé, ce qui leur impose de « fortes contraintes qui ne peuvent toujours être respectées », note le rapport. En effet, ce statut requiert des services d’HAD un niveau d’organisation et de professionnalisme « difficilement compatible avec une trop faible dimension ». La définition de critères de taille et d’activité minimale paraît ainsi souhaitable, « même si elle ne fait pas consensus », estime la cour.

En outre, insiste la Haute Juridiction, il faut clarifier le champ d’intervention de l’HAD, d’abord en développant des référentiels d’activité. Et, dans la mesure où l’HAD dispose d’une « expertise de la coordination », son cœur de métier, la cour invite les pouvoirs publics à mieux l’inscrire dans les parcours de soins. Ce mode de prise en charge a aussi tout intérêt à être déployé au regard de son « moindre coût » : de 140 à 145 €, contre un coût moyen journalier de 450 € en hospitalisation de jour et de 300 à 750 € en hospitalisation conventionnelle avec hébergement. Pour une activité de soins de suite et de réadaptation (SSR), l’HAD représente un coût de 169 €, contre un coût journalier de 262 € dans un service de SSR.