Généralisation de la complémentaire santé et amélioration du panier de soins : les propositions du HCAAM

François Hollande s’y est engagé : tous les Français devront bénéficier d’ici à 2017 d’une complémentaire santé. Ce, d’autant plus que le poids de cette dernière est croissant dans le remboursement des dépenses de santé (1). Pour y parvenir, l’accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013 et la loi de sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013 qui le transpose ont prévu de généraliser la complémentaire collective frais de santé à l’ensemble des salariés avant 2016 (2). En outre, les plafonds de ressources pour l’octroi de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ont été revalorisés de 8,3 % au 1er juillet dernier, faisant aussi progresser ceux applicables à l’aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire santé (ACS) (3). Malgré tout, 4 % de la population ne bénéficie toujours pas de mutuelle. C’est pourquoi le gouvernement a, en mars dernier, missionné le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) sur cette question. Le 18 juillet, l’instance lui a rendu un avis – qui s’appuie sur un rapport plus conséquent – sur les moyens de généraliser la complémentaire santé et d’améliorer le panier de soins offert (4).

Selon le Haut Conseil, 2,5 millions de personnes ne disposent pas de complémentaire santé, la moitié d’entre elles pour des raisons financières et les autres parce qu’elles estiment ne pas en avoir besoin. Au final, il considère que « la protection complémentaire est généralisée à l’exception d’une faible partie de la population ». Une situation favorable qui « pourrait ne pas perdurer si, dans l’avenir, les primes [des contrats d’assurance] devaient croître fortement ». En tous les cas, insiste l’instance, « c’est prioritairement à l’inclusion des personnes modestes que devra aboutir la généralisation complète ».

Au-delà de la généralisation par la voie professionnelle prévue par l’ANI du 11 janvier 2013, le HCAAM souligne la nécessité de favoriser un accès individuel à la couverture complémentaire santé pour répondre à certaines situations appelant une « vigilance particulière » : celle des salariés les moins insérés dans l’emploi (titulaires d’un contrat à durée déterminée, travailleurs à temps très partiel), celle des chômeurs qui ne bénéficient plus du maintien de la mutuelle de leur ancienne entreprise, celle des personnes handicapées, notamment titulaires de l’allocation aux adultes handicapés (AAH), et celle des retraités les plus pauvres. Pour ces personnes, l’accès à la CMU-C et à l’ACS doit être amélioré « avec vigueur », estime l’instance, qui suggère deux pistes d’évolution. La première, un relèvement du montant de l’ACS (5). Si cette piste était envisagée, soulignent ses membres, elle devrait notamment concerner les bénéficiaires les plus âgés dont les primes, fréquemment fixées en fonction de l’âge, sont les plus élevées et les restes à charge les plus lourds. En outre, afin d’améliorer l’accès à la couverture collective santé des salariés pauvres, le Haut Conseil préconise de permettre l’utilisation de l’attestation délivrée au titre de l’ACS pour payer les cotisations dues pour la complémentaire collective de l’entreprise.

Parallèlement, pour rendre effectif le recours à la CMU-C et l’ACS, l’instance plaide pour des « efforts renouvelés et constants en matière d’information », qui doit « être donnée de façon personnalisée, par exemple à l’occasion d’autres démarches (revenu de solidarité active, AAH, demande d’emploi…). D’autre part, une simplification des règles d’accès, notamment en ce qui concerne les renouvellements de droit, doit être impérativement mise en place. »

A l’heure actuelle, il n’y a pas de panier de soins uniforme pour l’ensemble de la population. Le HCAAM constate en effet une diversité des gammes de garanties des contrats d’assurance complémentaire santé, des garanties « bien plus élevées dans les contrats collectifs qu’individuels ». Et, parmi ceux-ci, « les contrats souscrits par les plus modestes, bénéficiaires de l’ACS, sont globalement les moins protecteurs, sans être pour autant les moins coûteux ». Une situation qui s’explique par le fait que la protection complémentaire n’est pas obligatoire, contrairement à l’assurance maladie. Faut-il alors la rendre obligatoire ? Certains membres de l’instance estiment qu’« une protection complémentaire obligatoire offrirait un socle identique pour tous ». Mais une telle réforme constituerait un « changement structurel » qu’ils n’ont pas expertisé. Pour d’autres, « une telle généralisation, imposant une augmentation des cotisations sociales, n’est pas envisageable dans un contexte de déficit de l’assurance maladie et d’une situation de l’emploi peu favorable ». En outre, soulignent-ils, « un tel dispositif ne dispenserait pas de la souscription d’une surcomplémentaire intervenant dans les secteurs de liberté tarifaire ».

Dans le cadre de l’adhésion volontaire à une complémentaire santé, seuls les contrats « solidaires et responsables » (6) des mutuelles prévoient un panier de soins minimal. Panier qui doit aujourd’hui être révisé au regard des garanties minimales, « plus importantes », proposées par les contrats collectifs établis depuis la loi de sécurisation de l’emploi. Pour le HCAAM, ces garanties constituent « une bonne référence “socle” pour l’ensemble des contrats solidaires et responsables, qu’ils soient collectifs ou individuels ». Une crainte toutefois, selon lui : celle de voir augmenter les primes des contrats individuels, qui sont déjà supérieures, à garanties égales, à celles des contrats collectifs.

S’agissant du panier de soins proposé dans le cadre de l’ACS, de « qualité très inégale », l’instance préconise deux pistes d’évolution. La première consisterait à « mettre en place, à l’initiative de la puissance publique, des contrats spécifiques, réservés aux seuls bénéficiaires de l’ACS ». L’autre solution avancée par le Haut Conseil : étendre le bénéfice de la CMU-C aux personnes éligibles à l’ACS, en contrepartie du paiement d’une cotisation qui serait fonction de leur situation familiale. Cette proposition présente l’avantage de garantir un « bon niveau de garanties offertes et [une] simplicité d’accès [à l’aide] qui permettrait d’augmenter le taux de recours de la population cible, actuellement de l’ordre d’un tiers », estiment certains membres. Mais d’autres pointent « des inconvénients de lourdeur et de coût, un impact financier potentiellement important pour certains professionnels de santé et un risque de confusion entre [assurances maladies obligatoire et complémentaire] ».