Centres de santé : les recommandations de l’IGAS pour renforcer leur modèle économique

Malgré leur fragilité financière, les centres de santé apportent une « réponse réelle aux attentes des patients », constate l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) dans un récent rapport (1), réalisé à la demande de la ministre de la Santé. Marisol Touraine, rappelons-le, s’est engagée, dans le cadre du « pacte territoires santé » à conforter ces structures en raison de leur rôle favorisant l’accès aux soins des personnes les plus précaires (pratique du tiers payant et présence dans des territoires où l’initiative libérale ne permet pas toujours de répondre aux besoins de la population).

Au nombre d’environ 1 220, les centres de santé sont très hétérogènes, indique tout d’abord l’inspection générale. Un tiers d’entre eux offrent exclusivement des soins dentaires, un autre tiers des soins exclusivement infirmiers tandis que les centres médicaux et polyvalents offrent une large palette d’activités (voir notre reportage dans un centre de santé de Seine-Saint-Denis, dans ce numéro, page 24). Ils peuvent être gérés par des associations, des mutuelles ou d’autres structures (établissements de santé, communes, caisses de sécurité sociale). La plupart des centres se caractérisent néanmoins par une « identité forte » marquée par le respect d’obligations « à fort contenu social » (pratique de la dispense d’avance de frais, respect des tarifs opposables de la sécurité sociale…).

Ces structures se trouvent toutefois dans une « impasse financière », déplore l’IGAS. La majorité d’entre elles ne parviennent pas à équilibrer leurs comptes avec les seules ressources de l’assurance maladie, leur financement étant assuré en fonction du nombre d’actes accomplis par les personnels sur la base des tarifs applicables aux professionnels de santé libéraux. Pour l’inspection générale, il est donc nécessaire d’accroître les recettes des centres de santé en augmentant leurs horaires d’ouverture, en veillant au remplissage des plannings des professionnels ou encore en luttant contre l’absentéisme des patients qui n’honorent pas leurs rendez-vous. Il faut également, estime-t-elle, maîtriser les dépenses de personnel en établissant « un minimum de corrélation entre niveau d’activité et rémunération du professionnel soignant ». Toutefois, ces efforts de gestion ne seront pas suffisants pour conduire l’ensemble des centres de santé vers l’équilibre, regrette l’IGAS en soulignant que « même les centres de santé les mieux gérés doivent en général leur équilibre à une subvention ou à un heureux concours de circonstances ». C’est pourquoi elle préconise également de réduire l’adossement des règles de financement des centres de santé à celles des cabinets libéraux et de faciliter la gestion quotidienne des centres de santé, en particulier en reportant sur les caisses d’assurance maladie et les organismes complémentaires la charge d’établir les droits des patients dans la gestion du tiers payant.

Ces questions doivent être traitées par le biais de l’accord national qui lie ces structures à l’assurance maladie, que l’inspection générale appelle à renégocier. Conclu pour la première fois en 2002, cet accord a été tacitement reconduit en 2008 et a fait l’objet de quelques avenants « mineurs », rappelle-t-elle. Arrivé à échéance le 19 avril dernier, il a été à nouveau reconduit. Plaidant pour un pilotage stratégique des centres de santé, l’IGAS recommande au ministère de la Santé d’inviter ces structures et l’assurance maladie à établir un programme de négociation et un calendrier « réaliste et ambitieux ». Elle préconise enfin d’instaurer un pilotage régional en accroissant les capacités de contractualisation des agences régionales de santé.