Paerpa : les recommandations du comité de pilotage pour la réussite des expérimentations

Conformément à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 (1), des expérimentations du parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie (Paerpa) doivent débuter à compter du 1^er septembre prochain. Expérimentations dont les contours ont récemment été précisés par un cahier des charges (2). Dans le rapport – récemment rendu public (3) – qui a permis l’élaboration du cahier des charges, le comité national de pilotage du Paerpa formule aussi plusieurs recommandations en vue de la mise en œuvre des expérimentations et de la généralisation du dispositif.

Pour le comité, la réussite du Paerpa passe par le développement de la coordination des acteurs à un double niveau qu’il conviendra d’ailleurs de valoriser financièrement. Il faut tout d’abord structurer, au plus près de la personne âgée, une « coordination clinique de proximité rassemblant, autour du médecin traitant, un infirmier diplômé d’Etat (libéral ou coordinateur de services de soins infirmiers à domicile), un pharmacien d’officine et, le moment venu, un masseur kinésithérapeute ou un autre professionnel de santé devant intervenir régulièrement à domicile [diététicien, psychothérapeute..], tous ces professionnels étant choisis par la personne âgée ». Ces professionnels doivent ainsi tisser des « liens étroits » avec la personne âgée et son entourage. A ce stade, « il appartient au médecin généraliste de réaliser le diagnostic, la prescription, la synthèse médicale, le suivi des malades chroniques complexes et de réaliser certaines visites à domicile, par exemple en cas d’événement de santé intercurrent » (4), précise le comité. Dans ce cadre, l’instance insiste sur l’importance de la fonction de repérage, d’alerte et de suivi par les professionnels de proximité à laquelle tous les salariés des services d’aide à domicile doivent être formés. De toute façon, insiste-t-elle, « une formation continue, régulière est également indispensable pour renforcer la dynamique d’acteurs, améliorer les pratiques et ajuster l’offre aux besoins des personnes âgées, de leurs aidants et des professionnels ».

Parallèlement, une coordination territoriale d’appui doit être mise en place afin de « pouvoir mobiliser facilement et rapidement les aides sociales et médicales complémentaires, ainsi que l’expertise gériatrique lorsque la situation l’impose », indique le rapport. Précisant que ce niveau de coordination doit permettre de « mieux gérer la complexité sociale et sanitaire des parcours de santé des personnes âgées ». Il ne devra pas constituer une nouvelle structure mais s’appuyer sur les dispositifs de coordination et d’intégration déjà existants (filière gérontologique, centre local d’information et de coordination…). La coordination territoriale d’appui constituera un « guichet intégré » pour les personnes âgées et leurs aidants, qui mettra en outre à leur disposition un « annuaire simplifié accessible sur Internet et devant être mis à jour régulièrement » pour simplifier les parcours. Pour les professionnels, explique le comité, d’autres services (information et orientation vers les ressources sanitaires, médico-sociales et sociales du territoire, aiguillage vers une offre d’éducation thérapeutique personnalisée, interface avec l’établissement de santé…) pourront être assurés grâce à un numéro unique sur le territoire, ouvert sur des plages horaires étendues, y compris les week-ends, et à des accueillants formés.

Pour que son modèle puisse fonctionner, le comité estime que plusieurs conditions doivent être remplies, telles que l’élaboration d’un « plan personnalisé de santé (PPS), combinant accompagnement et soins dont l’éducation thérapeutique ». Plan qui doit « d’abord mobiliser la coordination clinique de proximité, renforcée, si nécessaire, par la coordination territoriale, dans une dynamique évolutive tenant compte de l’état de la personne âgée et de la bonne exécution des actions ciblées qui y sont détaillées ». Pour construire un PPS, une évaluation de l’état de santé de la personne âgée devra être effectuée lors d’une visite à domicile par le médecin traitant et/ou l’infirmier qu’elle aura choisi (5). Si le médecin traitant doit piloter le plan personnalisé de santé, son suivi sera, lui, assuré par l’équipe de proximité, qui veillera à sa bonne articulation avec le plan d’aide mis en œuvre dans le cadre de l’allocation personnalisée d’autonomie. Dans tous les cas, indique le comité, « le PPS sera réévalué après un séjour hospitalier et lors de changement de l’état de santé, et, au minimum, une fois par an ».

Selon le comité, pour que l’expérimentation du Paerpa soit une réussite, il faut également « créer des conditions favorables au bon fonctionnement des services d’aide à domicile ». Pour cela, leurs salariés doivent pouvoir « participer au repérage des difficultés de tous ordres à partir d’une grille simple, partagée par tous les acteurs de l’équipe de proximité » et bien transmettre les signaux d’alerte en cas de changement de l’état de la personne.

Côté financement, la tarification actuelle de l’aide à domicile ayant été jugée insatisfaisante (6), le comité estime que les territoires qui le souhaitent gagneraient à expérimenter le dispositif de forfait global négocié (au lieu de la tarification horaire actuelle) prévu par la loi de finances pour 2012 (7). Mais, surtout, afin de pallier les insuffisances des aides sociales actuelles (ou la difficulté de les mobiliser dans des délais ad hoc), le comité invite l’ensemble des financeurs de fonds sociaux sur le territoire (conseil général, agence régionale de santé, caisses de sécurité sociale…) à recenser les offres d’aide sociale existantes et à se coordonner pour en améliorer l’articulation et l’activation. « Ces derniers pourraient, par exemple, mettre en place une aide personnalisée au maintien ou au retour au domicile qui serait demandée par l’équipe de proximité ou l’équipe hospitalière […] et attribuée par les coordinateurs sociaux de la coordination territoriale d’appui ». Une aide – gérée par le conseil général – qui serait réservée aux personnes âgées de 75 ans et plus dont les revenus imposables seraient inférieurs ou égaux à 1300 ¤ par mois, précise l’instance. Au final, souligne-t-elle, elle permettrait de « débloquer, en urgence, sans formalité administrative préalable particulière, les aides sociales et techniques immédiates nécessaires pour le retour à domicile » (portages de repas, petits aménagements du domicile…). Autre possibilité évoquée par le comité : expérimenter, avec l’accord de la caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV), une forme d’aide au retour à domicile après une hospitalisation (8) élargie et adaptée aux besoins sociaux des personnes âgées quel que soit le niveau de perte d’autonomie.

Afin d’éviter les recours inutiles à l’hospitalisation, le comité estime qu’il faut mieux adapter les établissements de santé à la spécificité des personnes âgées. Selon lui, cette démarche passe notamment par une gouvernance adaptée avec la mise en place, en leur sein, d’une « commission de coordination gériatrique » et de « référents gérontologiques » dans les services, ces derniers pouvant se présenter comme les interlocuteurs de la coordination territoriale d’appui et des professionnels externes à l’établissement. En outre, dans le cadre des parcours de santé, « les filières courtes, c’est-à-dire hors passage par les urgences, doivent être privilégiées », souligne le rapport. Ce qui nécessite un meilleur échange d’information, « plus fréquent et pertinent », entre les acteurs de la ville et les établissements de santé.

Le comité considère par ailleurs que l’expérimentation du Paerpa doit être l’occasion d’améliorer la prise en charge au sein des établissements d’hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD). Comment ? En mettant en place et en actualisant les projets de vie personnalisés des résidents qui doivent tenir compte de l’existence éventuelle d’un plan personnalisé de santé. Les EHPAD doivent également renforcer leurs liens avec les établissements de santé, estime l’instance. Ainsi, illustre-t-elle, « en cas d’hospitalisation, les EHPAD devront, par l’intermédiaire du médecin traitant ou du médecin coordonnateur en cas d’urgence, communiquer à l’établissement de santé les informations nécessaires à la bonne prise en charge du résident ». Ce, « 48 heures avant ou, au plus tard, au moment de la sortie du résident ».