Handicap psychique et logement : la difficile équation

Selon les sources des associations, la moitié des personnes souffrant d’un handicap psychique vivent et vieillissent dans leur famille. La plupart n’ont jamais fait l’expérience d’un logement autonome ou lorsqu’elles l’ont fait, celle-ci s’est transformée en une catastrophe qui les a enfoncées un peu plus encore dans la maladie. Quant aux autres, leur sort se divise en deux catégories. Celles qui parviennent à être « stabilisées » grâce à un suivi psychiatrique, mais se retrouvent dans l’impossibilité de se loger avec l’allocation aux adultes handicapés (AAH) pour tout revenu (moins de 800 € par mois). Et celles qui possèdent un toit, mais qui finissent tôt ou tard par provoquer l’inquiétude de leur voisins lors d’épisodes de crise… jusqu’à se faire expulser si aucune solution n’est trouvée. « Sur les trois nouveaux SDF recensés chaque jour en France, il y en a très probablement un qui souffre de troubles psychiques », dénonce l’Agapsy (Fédération nationale des associations gestionnaires pour l’accompagnement des personnes en situation de handicap psychique).

De fait, le vœu de la loi de 2005 de garantir l’intégration des malades psychiques dans la cité bute sur les portes du logement. Les statistiques sont éloquentes : entre 13 000 et 15 000 patients stabilisés seraient maintenus en hôpital psychiatrique faute de solutions d’accueil. Sur les 80 000 à 100 000 sans-abri en France, de 30 à 50 % présenteraient des troubles psychiatriques sévères. Quant au nombre de dispositifs susceptibles d’accueillir cette population, une estimation de l’Unafam (Union nationale des amis et familles de malades mentaux) dans la capitale en dit long sur la dimension politique du problème : face à 43 000 Parisiens en souffrance psychique, on ne compte que 665 places spécialisées (notamment en foyers d’accueil spécialisé, « résidences accueil »…) et moins de 800 personnes accueillies en centres d’hébergement et de réinsertion sociale. Pourtant la capitale figure au rang des bons élèves…

« Alors que l’hôpital va continuer à réduire le nombre de ses lits, le logement des patients va devenir une question essentielle dans les prochaines années, puisqu’il représentera le nouveau paysage des soins et de l’accompagnement en santé mentale », prévient Dolorès Lina Torrès, psychiatre à l’hôpital Edouard-Toulouse, à Marseille (1).

La responsabilité n’est pas seulement à imputer au manque de moyens. La nature même de la maladie psychique rend toute stratégie de logement extrêmement complexe, témoigne Evelyne Malet, membre de l’Unafam (2) : « Un des problèmes de ce handicap est l’alternance entre des périodes de stabilité et des périodes de crise, dans lesquelles le malade s’effondre, renonce à toute apparence ou rentre dans des comportements délirants. » Cette militante a réussi à trouver un studio pour son fils de 42 ans souffrant de schizophrénie. Mais, chez ce dernier, le déni de la maladie associé au refus d’un suivi sérieux des soins ont transformé cette expérience en cauchemar. « Les plaintes affluaient chez moi à toute heure du jour ou de la nuit. A chaque hospitalisation, je devais nettoyer et réparer un lieu devenu indigne. » Que faire ? demande-t-elle. « On pourra inventer toutes les formules d’accompagnement, la difficulté majeure restera de convaincre le malade d’être aidé. »

Côté professionnels, on pointe surtout l’impréparation de la kyrielle d’acteurs concernés de près ou de loin par ce handicap : élus, intervenants de la psychiatrie et du social, bailleurs sociaux, tuteurs et curateurs, institutions publiques. Dans une étude réalisée en 2012 (3), la fédération Agapsy évoque l’existence de trous béants dans les prises en charge, avec des « comportements professionnels inappropriés », un « manque de continuité des soins lors des sorties d’hôpital », des médecins « sans vision globale de la personne dans son cadre de vie », ce qui se traduit par « des ruptures dévastatrices qui font basculer les personnes dans la rue ». Pour Catalin Nache, son délégué général, « le handicap d’origine psychique a été reconnu très tardivement. Les structures d’accompagnement dans la cité peinent encore à se mettre en place. De même, les difficultés renvoient à un déficit d’inventivité par rapport à un accompagnement spécifique. »

Endiguer les expulsions prononcées par des bailleurs assaillis par les plaintes de voisinage apparaît la première des priorités. Dans la Manche, une commission de santé mentale, associant le secteur de psychiatrie de Nord-Manche, le centre communal d’action sociale (CCAS) de Cherbourg-Octeville et différents bailleurs sociaux, étudie, depuis 2006, les situations de crise transmises par les bailleurs et tente d’apporter des solutions. « Ce qui est signalé est de l’ordre d’attitudes inquiétantes, de nuisances sonores dues à l’inversion des rythmes du sommeil, de propos délirants parfois criés dans le logement ou les parties communes, ou de troubles du comportement liés à l’alcool », explique Gérard Boittiaux, psychiatre à l’hôpital du Bon-Sauveur de Picauville.

Chaque signalement fait l’objet d’une stratégie d’intervention coordonnée entre les différents acteurs de la commission, à laquelle des travailleurs sociaux ou des représentants des services de tutelle peuvent être associés. Il s’agit, dans un premier temps, de rencontrer le locataire et son voisinage afin de replacer la situation dans un cadre social clair pour tous. A aucun moment la commission ne cherche à interrompre l’éventuel processus d’expulsion engagé par le bailleur. « C’est un principe fondamental. Commencer à dire qu’un malade psychique peut se permettre des comportements négatifs pour son environnement, c’est déjà le stigmatiser et le mettre dans un ghetto. »

C’est au contraire par le rappel à la règle commune et l’inscription de la personne dans le soin, parfois sous forme d’une hospitalisation sous contrainte avec retour au domicile, que le processus parvient à être enrayé, explique Gérard Boittiaux. La stratégie paie : sur 110 dossiers traités en cinq ans, tous ont reçu une solution, soit par le maintien dans le logement ou le relogement, soit encore par des orientations vers des dispositifs spécialisés de type logement accompagné.

Le CCAS de Saint-Lô, autre acteur de la Manche, s’est quant à lui posé la question d’une intervention sociale adaptée visant le zéro SDF dans les rues de la ville et la fin des expulsions locatives. « Le fonctionnement classique des services sociaux fondé sur le contrat passé avec le bénéficiaire se révèle contre-productif avec une population très marginalisée dont la problématique est justement d’avoir du mal à s’engager », explique Jean-Philippe Turbelier, son directeur. Plutôt que de continuer à demander en vain à des personnes à la rue ou en situation d’incurie des gages d’adhésion à un plan d’aide, le CCAS a pris le parti de répondre à leur urgence en se dotant d’un service spécifique d’accompagnement et de soutien pour le logement.

L’idée ? Proposer sans contrepartie un ensemble de solutions productrices d’un droit au logement. Sous-location d’appartements-relais à des personnes à la rue avec un loyer couvert par l’aide personnalisée au logement (APL), dons de meubles pour aménager les logements, équipe d’intervention spécialisée dans les situations d’incurie, service itinérant de soins et d’accompagnement de nuit, le point commun de ces services est de laisser le bénéficiaire libre de tout engagement. « C’est précisément parce qu’il n’y a pas de mise en danger par une obligation d’adhérer ou de donner que, petit à petit, la personne s’associe aux aides et que la situation se relève », assure le directeur du CCAS.

Prenant le contre-pied des logiques d’interventions ordinaires, ce droit au logement des publics en situation de handicap psychique compose en outre avec une autre réalité : un circuit résidentiel en dents de scie, à l’image de leurs troubles. Une même personne peut être forcée de quitter son appartement, passer quelque temps dans un foyer médicalisé, puis être orientée, selon les fluctuations de son état, sur des formules d’hébergement plus ou moins encadrées, avant un hypothétique retour dans le milieu ordinaire par l’entremise d’une association de médiation locative. « A chaque évolution, la personne change d’accompagnement. Or la maladie, pour être stabilisée, demande justement une stabilité dans le logement, avec un accompagnement évolutif », fait remarquer l’Agapsy.

A Lyon, c’est cette situation qu’a voulu casser l’association GRIM en ouvrant un service d’accompagnement renforcé et d’insertion par le logement. Son ambition est d’assurer le passage entre la psychiatrie, les divers hébergements médicalisés, voire la famille, et un appartement autonome en milieu ordinaire de vie. Travaillant en coopération avec le réseau médico-social local et les trois hôpitaux psychiatriques lyonnais, l’association accueille une quarantaine de patients stabilisés dans des logements de transition individuels ou collectifs. Dans un premier temps, chaque usager est suivi par un éducateur référent qui négocie et met en œuvre avec lui un projet personnalisé d’insertion sociale. Un réapprentissage de la vie quotidienne (relationnel, hygiène, loisirs, cuisine, administratif) est entrepris par l’intermédiaire d’une équipe de travailleurs sociaux.

Enfin, lorsque la personne est capable d’emménager dans un logement ordinaire, un accompagnement spécifique est assuré pendant quelque temps encore par l’association pour consolider cette nouvelle vie, avant le passage de relais à un service d’accompagnement à la vie sociale. L’ensemble du processus peut durer six ans. « Cette continuité est fondamentale. Le but est de trouver suffisamment d’étayage dans l’environnement de droit commun pour que la personne puisse accéder à l’autonomie », explique Cyrille Fantino, directeur adjoint du pôle « accompagnement » de GRIM. Selon l’association, 90 % des bénéficiaires du service se sédentarisent dans leur logement.

Pour Djawad Guerroudj, médecin psychiatre responsable du service d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (Samsah) Antonin-Artaud, à Marseille, « redonner un toit à une personne en situation de handicap psychique, c’est lui redonner une part d’elle-même qu’elle a perdue, tant le logement et toute la dimension d’habiter chez soi s’enracine dans l’identité du sujet ». Les résultats obtenus par son service attestent des bienfaits de cette logique sur la maladie psychique. Intervenant auprès d’un public hospitalisé pour des pathologies sévères (psychoses invalidantes et troubles bipolaires graves), l’équipe de soignants et de travailleurs sociaux du Samsah prépare les patients à s’approprier ou à se réapproprier un lieu de vie ordinaire. Une prise en charge destinée à redonner confiance dans la capacité d’habiter un lieu à soi est entreprise pas à pas : visites accompagnées d’un appartement, accoutumance à y dormir seul, aide à l’achat de meubles et à la remise en état des lieux. Dès la sortie d’hôpital et l’emménagement dans l’appartement, commence un travail similaire de socialisation dans le quartier, en aidant par exemple le nouveau locataire au repérage des magasins et en organisant des sorties accompagnées ou collectives. Même si tous les bénéficiaires ne peuvent accéder à ce niveau d’autonomie, une majorité d’entre eux y parvient en deux ou trois ans, assure Djawad Guerroudj. « Cette courte durée est une surprise, car les estimations faites, au démarrage du service en 2009, étaient bien supérieures. Il nous arrive de passer le relais à des structures plu légères, mais souvent les patients sont suffisamment stabilisés pour que nous puissions les confier au secteur de psychiatrie. »

Mais de telles solutions sont rares, au grand dam des associations de famille. « Dès le début des années 2000, nous avons milité pour que le logement soit reconnu comme la première étape de tout accompagnement », rappelle Jean Dybal, administrateur de l’Unafam. Mais le succès tout relatif du programme expérimental de création de « résidences accueil », lancé peu après la loi de 2005 par l’Unafam en lien avec la direction générale de l’action sociale (aujourd’hui DGCS), a montré que le chemin est long. Une résidence accueil est en fait un habitat communautaire destiné à des personnes dont les difficultés sont trop importantes pour un logement ordinaire, précise Jean Dybal. Chacune d’entre elles loue un studio, sans limitation de durée, dans une maison ou au sein d’un immeuble, et bénéficie d’espaces collectifs placés sous la supervision d’un « hôte ». Une connexion avec les services d’accompagnement médico-sociaux permet à ces structures légères de s’inscrire dans une logique de domicile et de lien social. « Pour autant, avec 2 000 places installées, le mouvement est bien trop faible pour couvrir les besoins. On ne sent d’enthousiasme nulle part pour se saisir de cette solution », constate Jean Dybal. Une évaluation des « résidences accueil » en 2010, effectuée par le cabinet Equation management (4), pointait même les résistances que les porteurs de projets pouvaient rencontrer à tous les niveaux de la chaîne de réalisation, depuis les financements et l’obtention d’un terrain ou d’un bâtiment à réhabiliter jusqu’au permis de construire. « Parfois, c’est le voisinage ou la mairie qui s’oppose à l’ouverture d’une résidence accueil sur la commune, retardant le démarrage des travaux, voire obligeant les porteurs du projet à rechercher un autre terrain ou d’autres locaux », ajoutaient les auteurs de l’étude.

L’UNAF (Union nationale des associations familiales) fait le même constat avec le réseau des familles gouvernantes qu’elle cherche à étendre depuis les années 1990. La solution, cette fois, ne coûte rien à la collectivité : deux grands logements mitoyens pouvant accueillir chacun cinq personnes sous tutelle sont confiés à une gouvernante qui se charge de tous les aspects de la vie quotidienne, y compris des liens avec les services soignants. Facile à mettre en œuvre, la famille gouvernante est autofinancée par les colocataires qui mutualisent leur différentes allocations (AAH, prestation de compensation du handicap, APL). Là encore, avec environ 400 usagers répartis dans une quinzaine de départements, le processus peine à décoller en raison de la réticence des pouvoirs publics à laisser se développer un dispositif financé par des allocations personnalisées.

Désintérêt ? Impréparation devant les enjeux citoyens posés par ce public ? Un peu de tout cela, estime Martine Barrès, médecin de santé publique et ancienne chargée de mission à la MNASM (mission nationale d’appui en santé mentale) (5), où elle conduisait un recensement des pratiques de logement des patients psychiatriques. « En France, il nous manque encore la volonté d’inscrire le logement des personnes les plus vulnérables, celles qui ont besoin d’une présence humaine, dans les politiques de droit commun. » En la matière, tout ou presque reste à concevoir, déplore-t-elle. « Cela supposerait de ne plus penser le logement comme une alternative à l’hospitalisation, mais de partir d’une politique de logements adaptés, inscrite dans les programmes locaux de l’habitat et prévoyant d’emblée les services nécessaires aux personnes. »

Un signe encourageant toutefois. Le 17 avril dernier, a été signée à Lyon une convention « santé psychique et logement » annexée au plan départemental d’action pour le logement des personnes défavorisées (PDALPD) du Rhône. Réunissant la communauté urbaine du Grand Lyon, l’agence régionale de santé, le département du Rhône, les hôpitaux, les bailleurs sociaux, ainsi que les professionnels médico-sociaux et l’Unafam, cette convention représente le premier cadre collectif, en France, d’une politique de logement adaptée au handicap psychique. Son objectif est de développer les partenariats pour « éviter les situations d’urgence aux conséquences catastrophiques pour les intéressés » et « améliorer l’accès et le maintien dans le logement ». Après une première phase destinée à parfaire la connaissance des publics concernés, 150 professionnels seront formés sur l’agglomération lyonnaise en trois ans. Une des premières actions consistera à « travailler sur l’amélioration des circuits de la demande et de l’accès au logement, ainsi que sur la sécurisation des parcours des personnes en favorisant le rapprochement entre porteurs de l’offre et porteurs de la demande », précise-t-on à la délégation générale au développement urbain du Grand Lyon. L’avenir dira si d’autres métropoles emboîteront le pas.

L’accompagnement vers et dans le logement des personnes souffrant de troubles psychiques est d’une grande complexité, comme en atteste une recherche-action conduite par l’Agapsy entre 2010 et 2012 auprès d’une cinquantaine de services spécialisés (6). Point commun à tous les services étudiés, la place centrale qu’ils accordent au projet de la personne accompagnée. « Les principaux critères d’entrée dans un dispositif d’accompagnement au logement portent sur la démarche “volontaire” de la personne », note l’Agapsy. Son adhésion au suivi psychiatrique, ses aptitudes à vivre en groupe tout en n’étant pas sujet à des addictions trop invalidantes (toxicomanie, alcool…) sont à ce titre déterminantes : « Admettre un usager dans un dispositif consiste surtout à évaluer sa capacité à transformer une démarche volontaire en un projet réaliste. »

Une fois la personne dans un logement, commence une véritable assistance psychosociale. Au vu du faible niveau d’autonomie, « le travail des professionnels éducateurs et accompagnateurs est immense ». Un soutien est nécessaire au quotidien, depuis l’organisation des repas jusqu’à la vie dans le logement, en passant par la relation à autrui. « Les professionnels constatent que c’est surtout dans la recherche d’emploi et la construction d’un projet professionnel que le manque d’autonomie est le plus criant. » L’accompagnement à la vie sociale est lui aussi intense. Les services orientent leurs usagers vers des associations de quartier ou vers des structures de type ESAT (établissement et service d’aide par le travail), centres d’accueil thérapeutiques, hôpitaux de jour, et organisent des activités collectives. Parmi les associations enquêtées, 16 parrainent au moins un groupe d’entraide mutuelle et 23 disposent d’un SAVS (service d’accueil à la vie sociale).

Enfin, une veille sociale active est nécessaire sur le long cours. Celle-ci peut prendre la forme de visites régulières au logement ou consister en une disponibilité permanente de l’équipe, avec parfois une astreinte téléphonique les soirs, week-ends et jours fériés.