La loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 : ce qui change pour les établissements et services

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 prévoit la fin de l’expérimentation de la réintégration des médicaments dans la dotation « soins » des EHPAD qui ne disposent pas d’une pharmacie à usage intérieur ou qui ne sont pas membres d’un groupement de coopération sanitaire. La généralisation automatique de la réintégration des médicaments, prévue au 1^er janvier 2013, est elle aussi abandonnée.

Pour mémoire, cette mesure visait à ce que, au plus tard le 1^er janvier 2013, l’achat, la fourniture, la prise en charge et l’utilisation des médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux soient financés par le forfait global relatif aux soins de l’établissement. Devaient également être inclus dans le forfait « soins » l’achat, la fourniture, la prise en charge et l’utilisation des dispositifs médicaux à usage individuel, des produits de santé autres que les médicaments visés ci-dessus et des prestations de services et d’adaptation associées ou, pour les établissements et services qui ne disposent pas d’une PUI ou qui ne partagent pas la pharmacie d’un GCS, de certains d’entre eux, dont la liste devait être fixée par arrêté.

La loi met fin à l’expérimentation à compter du 1^er juillet prochain. Il est en effet prévu une période transitoire pour permettre aux établissements expérimentateurs de gérer leur sortie du dispositif. Précision prise auprès de la direction générale de la cohésion sociale (DGCS), 244 établissements sont concernés. Pour ces derniers, cela signifie le retour au financement des médicaments sur l’enveloppe « soins de ville », ce qui induit un remboursement direct de l’assurance maladie aux résidents.

Rappelons que l’arrêt de l’expérimentation a été recommandé par un rapport de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) récemment rendu public (4). Dans un premier rapport en 2010, l’IGAS avait déjà préconisé l’abandon de la réintégration, sans que le gouvernement d’alors en tienne compte (5). « Deux effets positifs principaux » étaient attendus de la réintégration des médicaments dans les forfaits « soins », souligne Ronan Kerdraon, sénateur (PS) des Côtes d’Armor et rapporteur de la loi : « une rationalisation de la prescription conduisant à une meilleure maîtrise des volumes de médicaments consommés et limitant ainsi le risque iatrogène [ainsi qu’]une diminution globale des dépenses de médicaments prises en charge par l’assurance maladie ». Or « une comparaison entre un échantillon d’EHPAD expérimentateurs et un échantillon de référence constitué d’EHPAD sans PUI a été menée de façon à obtenir une photographie de leur consommation respective de médicaments en janvier 2012. Les données recueillies ont respectivement porté sur 13 000 et 16 000 résidents. Il en ressort que le nombre moyen de molécules consommées par résident s’élève à 7,56 dans l’échantillon expérimentateur contre 6,67 dans l’échantillon témoin. Le coût mensuel moyen par consommant s’établit respectivement à 159 € et 147 €. Cette évaluation tend donc à prouver que l’intégration des médicaments dans les forfaits soins des EHPAD sans PUI ne constitue pas un outil d’amélioration de la prescription ni de maîtrise de la dépense de médicaments », conclut le sénateur. Et d’appeler, comme l’IGAS, à « renoncer à une régulation purement budgétaire pour lui substituer une démarche plus qualitative ». Démarche qui « pourrait être fondée sur la mise en place d’indicateurs de qualité de la prescription ainsi que sur un rôle renforcé du médecin coordonnateur et du pharmacien référent », estime-t-il (Rap. Sén. n° 107, tome VII, Kerdraon, novembre 2012, pages 214 à 216). Rappelons encore que Marisol Touraine et Michèle Delaunay ont lancé une mission en ce sens. La mission « Verger », chargée d’identifier de nouvelles voies d’amélioration de la consommation de médicaments en EHPAD, doit rendre ses conclusions au plus tard le 1^er septembre prochain (6).

(A noter) 1 559 établissements disposant d’une PUI sont concernés par la prise en charge des médicaments dans le forfait « soins », a indiqué la DGCS aux ASH (dernier chiffre connu au 13 janvier 2012, selon l’application SAISEHPAD). 5 565 établissements sans PUI (incluant les 244 EHPAD expérimentateurs) voient au contraire les médicaments pris en charge sur l’enveloppe « soins de ville ».

La LFSS pour 2013 ajoute une nouvelle exception au financement des médicaments par le biais du forfait « soins ». Ainsi, les médicaments ne sont pas intégrés dans le forfait « soins » pour les EHPAD qui ne sont pas membres d’un groupement de coopération sociale ou médico-sociale (GCSMS) disposant d’une PUI (CASF, art. L. 314-8, al. 7 modifié). Ce qui signifie aussi, a contrario, que les EHPAD voient les médicaments intégrés dans leur forfait « soins » dès lors qu’ils deviennent membres d’un groupement qui dispose d’une PUI.

Cette mesure s’inscrit en cohérence avec la possibilité pour les GCSMS de gérer une PUI à compter du 1^er janvier 2013. Pour mémoire, c’est la LFSS pour 2010 qui a autorisé ces groupements à gérer une PUI pour le compte de leurs membres. Cette mesure, qui visait plus particulièrement les EHPAD, devait entrer en vigueur le 1^er janvier 2011. Une date que la LFSS pour 2011 a repoussée de 2 ans. Rappelons également que cette loi avait explicitement prévu, dans le cadre de l’expérimentation de la réintégration des médicaments, qu’un unique GCSMS pouvait être constitué afin de disposer d’une PUI et d’exercer cette activité pour le compte des EHPAD membres (7).

(A noter) « Un seul GCSMS partageant une PUI est en cours d’expérimentation », a indiqué la DGCS aux ASH. Le nombre d’EHPAD partageant une PUI dans le cadre d’un GCS n’est, en revanche, pas connu « mais cela doit être minoritaire », a-t-elle précisé.

Les lits d’accueil médicalisés (LAM) sortent de leur cadre expérimental et se voient reconnaître un statut juridique pérenne. Pour mémoire, l’expérimentation de ces structures a été lancée en 2009 pour une durée de 3 ans, puis prolongée jusqu’au 31 décembre 2012 (8). Les LAM sont dédiés à l’accueil de personnes sans abri majeures atteintes de pathologies chroniques de « pronostic plus ou moins sombre » (Alzheimer, schizophrénie, cancer à un stade avancé…). Trois structures, pour un total de 45?lits, ont obtenu un agrément dans le cadre de cette expérimentation. Il s’agit du groupement d’intérêt public SAMU social de Paris, de l’Association baptiste pour l’entraide et la jeunesse de Lille et de l’association Foyer aubois de Saint-Julien-les-Villas dans le département de l’Aube.

L’expérimentation des LAM a été lancée parce que « les lits halte soins santé n’étaient pas en mesure de prendre en charge ce type de population », explique Ronan Kerdraon. « Selon une évaluation menée par le Centre de recherche pour l’étude et l’observation des conditions de vie (Crédoc), les LAM ne se substituent pas à un mode de prise en charge existant et répondent donc à un besoin non pourvu pour une catégorie particulièrement fragile de la population. Outre l’amélioration de la situation sanitaire de ce public, les LAM favorisent, pour un coût réduit, l’accès de ce dernier aux structures de droit commun. » C’est pourquoi, conclut-il, la loi a prévu de pérenniser ces structures (Rap. Sén. n° 107, tome VII, Kerdraon, novembre 2012, page 210).

La LFSS pour 2013 inscrit donc les LAM dans la liste des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) fixée par l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles. Plus précisément, ils font leur entrée dans la catégorie « établissements ou services qui assurent l’accueil et l’accompagnement de personnes confrontées à des difficultés spécifiques, en vue de favoriser l’adaptation à la vie active et l’aide à l’insertion sociale et professionnelle ou d’assurer des prestations de soins et de suivi médical », aux côtés, notamment, des lits halte soins santé (CASF, art. L. 312-1, I, 9° modifié).

En tant qu’ESSMS, les lits d’accueil médicalisés sont soumis à la procédure d’autorisation prévue par l’article L. 313-1-1 du code de l’action sociale et des familles. Pour mémoire, ce dernier énonce que, lorsque les projets font appel partiellement ou intégralement à des financements publics, l’autorisation est délivrée après avis d’une commission de sélection d’appel à projet social ou médico-social. Rappelons encore que l’autorisation est accordée si le projet satisfait, entre autres, aux règles d’organisation et de fonctionnement prévues par ce même code (9). Par conséquent, a souligné Martine Pinville, députée (PS) de la Charente et rapporteure de la loi, « un décret d’application devra prévoir les conditions techniques minimales des lits d’accueil médicalisés, après avis de la section sociale du Comité national de l’organisation sanitaire et sociale » (Rap. A.N. n° 302, tome III, Pinville, octobre 2012, page 50).

(A noter) A titre dérogatoire, les LAM agréés dans le cadre de l’expérimentation sont réputés autorisés depuis le 1^er janvier 2013 (art. 65, III de la loi).

Les LAM relèvent de l’objectif global de dépenses médico-social dit « spécifique » de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (CASF, art. L. 314-3-3, al. 2 modifié). Ils sont financés sous la forme d’une dotation globale annuelle (CSS, art. L. 174-9-1, al. 1 modifié). Cette dotation étant versée, pour mémoire, pour le compte de l’ensemble des régimes d’assurance maladie, par la caisse primaire d’assurance maladie dans la circonscription de laquelle est implanté l’établissement.

Selon l’étude d’impact du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, le coût des lits d’accueil médicalisés s’élève à 3,67 millions d’euros par an pour les années 2013 à 2016. Soit un coût un peu supérieur à l’enveloppe allouée au financement des LAM expérimentaux dans le cadre de la campagne budgétaire 2012 des structures accueillant des personnes qui rencontrent des difficultés spécifiques (10). Compte tenu du bilan positif de l’expérimentation, de nouveaux sites, en plus des trois LAM pérennisés, pourraient être créés, a estimé Ronan Kerdraon. Toutefois, a-t-il souligné, « le fait qu’aucune montée en charge du dispositif ne soit prévue par l’étude d’impact dans les prochaines années […] conduit à s’interroger sur les possibilités de création de structures nouvelles dans le futur » (Rap. Sén. n° 107, tome VII, Kerdraon, novembre 2012, page 211).

Cette année, la grande nouveauté concernant le budget de la CNSA est la création d’une nouvelle recette : une contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie (CASA) de 0,3 %, due notamment sur les pensions de retraite et d’invalidité versées à compter du 1^er avril 2013 (11). Au-delà, la LFSS pour 2013 procède à la reconduction de la répartition des ressources propres de la caisse entre les différentes sections de son budget. Le plan d’aide à l’investissement (PAI) de la CNSA ainsi que le fonds d’aide à la restructuration des services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) sont également reconduits en 2013.

La loi fixe par ailleurs le montant de la contribution de la CNSA aux ARS au titre de leurs actions concernant les prises en charge et les accompagnements en direction des personnes âgées ou handicapées à 83,65 millions d’euros pour 2013. Ces crédits doivent être répartis entre les différentes actions par un arrêté (art. 73, VI de la loi).

Signalons également que la CNSA est intégrée dans le périmètre de l’Union des caisses nationales de sécurité sociale (Ucanss) qui assure pour les organismes de sécurité sociale une fonction de centrale d’achat (CSS, art. L. 224-5, al. 3 modifié). Cette mesure vise à diminuer les frais de fonctionnement de la CNSA en lui permettant de bénéficier de « prix plus avantageux » pour « divers équipements » (Rap. A.N. n° 3869, tome 3, Pinville, octobre 2012, page 62).

En 2013, la part de ses ressources propres que la CNSA consacre au financement de la section I de son budget reste stable. Pour mémoire, la section I du budget de la CNSA est consacrée au financement des établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées et pour personnes handicapées, des maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer et des groupes d’entraide mutuelle. Les crédits de cette section proviennent, d’une part, des ressources propres de la caisse et, d’autre part, de l’assurance maladie.

Ainsi, comme l’année dernière, la première sous-section de la section I du budget de la caisse, relative au secteur du handicap, est alimentée par 13 % du produit de la contribution de solidarité pour l’autonomie et de la contribution additionnelle au prélèvement social de 2 % assis sur les revenus du patrimoine et les produits de placement (CASF, art. L. 14-10-5, al. 5 modifié). Et la deuxième sous-section de la section I, relative au secteur des personnes âgées, est alimentée par 39 % de ce même produit, comme en 2012 (CASF, art. L. 14-10-5, al. 10 modifié). Sans changement, les deux sous-sections restent également alimentées par la part de la contribution des régimes d’assurance maladie destinée au financement de ces établissements et services.

Le seuil à partir duquel les ressources de la CNSA peuvent être affectées aux sections V et VI de son budget reste stable en 2013. Rappelons que la section V est consacrée au financement des autres dépenses en faveur des personnes handicapées et des personnes âgées dépendantes, notamment les dépenses d’animation et de prévention ainsi que les frais d’études dans les domaines d’action de la caisse. La section VI est, quant à elle, consacrée aux frais de gestion de la CNSA.

Ainsi, avant imputation des ressources de la caisse aux sections V et VI, l’ensemble des ressources destinées aux personnes handicapées, c’est-à-dire soit au titre des établissements et services (sous-section 1 de la section I), soit au titre de la prestation de compensation du handicap (section III), doit totaliser 39?% des recettes de la caisse provenant de la contribution de solidarité pour l’autonomie et de la contribution additionnelle au prélèvement social de 2 % assis sur les revenus du patrimoine et les produits de placement (CASF, art. L. 14-10-5, al. 24 modifié).

Les modalités d’abondement du plan d’aide à l’investissement (PAI), fixées par les lois de financement de la sécurité sociale pour 2011 et 2012, sont reconduites en 2013. Ainsi, comme l’an passé, la part des crédits affectés au PAI s’élève à (CASF, art. L. 14-10-5, al. 31 et 33 modifiés) :

→ pour le secteur des personnes âgées, 1 % des ressources de la caisse provenant de la contribution de soli?darité pour l’autonomie et de la contribution additionnelle au prélèvement social de 2 % assis sur les revenus du patrimoine et les produits de placement ;

→ dans le secteur des personnes handicapées, 1 % de ces mêmes ressources.

Le montant du PAI devrait donc atteindre 48,8 millions d’euros en 2013, ont évalué les rapporteurs de la loi, Martine Pinville et Ronan Kerdraon. Etant précisé que, cette année, les recettes de contribution de solidarité pour l’autonomie sont estimées à 2,439 milliards d’euros (Rap. A.N. n° 3869, tome III, Pinville, octobre 2012, page 64 et Rap. Sén. n° 107, tome VII, Daudigny, Kerdraon, Pasquet, Demontès et Godefroy, novembre 2012, page 219). Soit une enveloppe équivalente à celle initialement prévue pour le précédent PAI, étant rappelé que les crédits votés en LFSS 2012 ont été mis en réserve et que, l’an passé, le plan d’aide à l’investissement a finalement été financé à hauteur de 120 millions prélevés sur les réserves de la caisse (12). « Selon le gouvernement », indique encore Ronan Kerdraon, l’enveloppe prévue en 2013 « devrait contribuer à la rénovation et à la modernisation de 60 à 70 établissements » (Rap. Sén. n° 107, tome VII, Kerdraon, novembre 2012, page 10).

En 2013 – et « à titre exceptionnel », précise la loi –, la CNSA est chargée de financer une aide à la restructuration des services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) autorisés ou agréés, à destination de publics fragiles (personnes âgées, personnes handicapées, mineurs ou jeunes majeurs), dans la limite de 50 millions d’euros. Une mesure qui poursuit deux grands objectifs : « sauver un très grand nombre d’emplois dans le secteur de l’aide à domicile » – secteur qui compte près de 8 000 structures et plusieurs centaines de milliers d’emplois – et assurer la continuité de la prise en charge des usagers, a indiqué Michèle Delaunay, lors des débats à l’Assemblée nationale (J.O.A.N. [C.R.] n° 65 [1] du 24-10-12, page 4136 et n° 68 [2] du 27-10-12, page 4431). Créé en 2012 par la loi de finances pour venir en aide aux SAAD connaissant de graves difficultés financières, le premier fonds d’aide et de restructuration était doté d’une enveloppe identique à verser en deux temps (25 millions en 2012 et 25 millions en 2013). Mais ce fonds s’est révélé insuffisant pour couvrir les besoins, avait reconnu la ministre déléguée lors de l’annonce d’un second fonds, le 10 octobre dernier. Tout en espérant que les crédits alloués au nouveau fonds seront « suffisants », Michèle Delaunay a indiqué qu’« il faudra, au travers des plans de retour à l’équilibre, inciter [aux] regroupements et [à] la mutualisation et encourager non pas une remise à plat du système mais une restructuration importante » (J.O.A.N. [C.R.] n° 68 [2] du 27-10-12, page 4432). Rappelons que des expérimentations relatives aux modalités de tarification des SAAD sont en cours et visent à préparer une réforme de la tarification de ces services (13).

(A noter) En 2012, 601 services ont bénéficié d’une aide du premier fonds pour un montant moyen de 83 200 €, ont récemment chiffré la DGCS et la CNSA (14).

Cette année, l’ensemble des crédits du fonds sont inscrits dans la section IV du budget de la CNSA consacrée, notamment, au renforcement de la professionnalisation des métiers de service exercés auprès des personnes âgées et des personnes handicapées. Comme en 2012, ce sont les agences régionales de santé qui sont chargées de la répartition de ces crédits. Les critères et les modalités de la répartition entre les services ont été définis par un arrêté du 8 mars (15). La DGCS et la CNSA ont également précisé, dans une circulaire commune du 26 février (16), les modalités d’attribution de l’aide.

Ainsi, le principe de l’attribution de l’aide en deux tranches – comme pour le premier fonds – est maintenu et la répartition des crédits du fonds entre les régions – au plus tard le 15 mars – figure en annexe 1 de la circulaire. Etant précisé que les modalités de répartition entre les départements de la région sont fixées par référence aux critères permettant de calculer les concours d’allocation personnalisée d’autonomie.

Le nouveau fonds doit « en priorité » venir en appui de services n’ayant pas bénéficié du dispositif d’aide en 2012 (17) ou pour lesquels, « de manière dûment argumentée » un appui supplémentaire est nécessaire, précise la circulaire du 26 février. Les ARS sont en outre appelées à concentrer les crédits sur les services présentant à la fois les plus grandes difficultés et les plus grandes chances de retour à l’équilibre. Autres critères à prendre en compte : la qualité du projet d’accompagnement, l’inscription du service dans le tissu local et le partenariat avec les autres acteurs de l’accompagnement sanitaire et social du même territoire. Lors des débats parlementaires, Michèle Delaunay a également précisé que l’objectif de professionnalisation du secteur est également un paramètre à prendre en compte. En outre, a-t-elle estimé, « les structures qui œuvrent dans les territoires difficiles, nécessitant des déplacements importants, méritent […] une attention particulière » (J.O.A.N. [C.R.] n° 68 [2] du 27-10-12, pages 4431 et 4432).

L’arrêté du 8 mars et la circulaire du 26 février fixent les modalités d’instruction et de sélection des dossiers.

Les services souhaitant bénéficier d’une d’aide doivent adresser au directeur général de l’agence régionale de santé un dossier de demande par lettre recommandée au plus tard le 29 mars prochain. Par service, est-il précisé, « on entend une unité de gestion qui peut être une structure juridique, un groupement de structures juridiques, une fédération départementale d’associations ou un établissement qui est identifié par un numéro d’autorisation ou d’agrément ».

Le dossier de demande doit comporter les éléments suivants :

→ les rapports d’activité du service pour les années 2009 à 2011 ou, pour les services agréés, tout document retraçant leur activité ;

→ les comptes administratifs ou comptes de résultats des années 2010 et 2011 ainsi qu’une note décrivant la situation intermédiaire pour l’année 2012 ;

→ les bilans pour les années 2009 à 2011, certifiés par un commissaire aux comptes lorsque cette obligation pèse sur la structure ;

→ le budget prévisionnel 2013 ;

→ la copie du jugement du tribunal de commerce pour les services en situation de sauvegarde ou de redressement judiciaire ;

→ pour les services autorisés et tarifés par le conseil général, les copies des arrêtés de tarification pour les années 2009 à 2012 ;

→ tout rapport d’audit de la situation du service effectué depuis 2010 par un prestataire externe ;

→ sur la base d’un autodiagnostic de la structure, une synthèse et un plan de retour à l’équilibre explicitant les actions permettant d’aboutir à un redressement des comptes dans un délai de 3 ans. Le gestionnaire peut utiliser l’outil d’autodiagnostic figurant en annexe 2 de la circulaire pour analyser la situation financière du service. Le délai de 3 ans peut être étendu de façon exceptionnelle à 5 ans pour les services de taille importante. Les pistes de redressement des comptes dégagées par le gestionnaire doivent comprendre entre autres des actions de réduction et de maîtrise des coûts (notamment par le déploiement de la télégestion ou par des mutualisations) ainsi que des actions d’accroissement des recettes ;

→ un document retraçant les projets du service en termes de modernisation et d’adaptation de la prestation aux besoins de la population (notamment dans une logique de prévention, d’inscription sur le territoire…). Pour les services autorisés, il s’agit du projet de service.

(A noter) Dans le cas d’un groupement ou d’une fédération, le dossier de demande doit comporter les données financières relatives à chaque service le composant, précise la circulaire du 26 février.

Les ARS doivent réaliser un premier examen des dossiers reçus, examen consistant à exclure :

→ tout dossier incomplet ou envoyé hors délais ;

→ les structures qui se trouvent déjà en situation de liquidation judiciaire ;

→ les services qui ne sont pas à jour de leurs obligations déclaratives fiscales et sociales (une mesure d’assouplissement permet de considérer que les structures qui sont engagées dans un processus de régularisation de leurs paiements sont éligibles au fonds) ;

→ les structures trop récentes pour savoir si elles sont viables économiquement (celles qui existent depuis le 1^er janvier 2009) ;

→ les structures qui ne délivrent pas majoritairement des prestations aux publics fragiles, c’est-à-dire les services dont le volume d’activité en direction des publics fragiles représente moins de 70 % du volume total d’heures ;

→ les services dont les indicateurs financiers, résultats et fonds propres, sont positifs sur les années 2010 et 2011. Etant précisé que les services d’aide à domicile relevant de CCAS ou CIAS sont éligibles au fonds bien qu’ayant l’obligation de présenter des budgets à l’équilibre. Dans ce cas, les agences régionales de santé sont appelées à apprécier les critères financiers avant le versement de dotations exceptionnelles, indépendantes des recettes issues de l’activité du service. Pour les services participant à l’expérimentation relative aux modalités de tarification, ce dernier critère est apprécié au regard de la situation financière avant la conclusion de la convention de retour à l’équilibre financier (voir ci-dessous). Ainsi, ce sont les difficultés structurelles liées à l’activité du service qui ont induit un report à nouveau négatif qui sont prises en compte. En outre, et pour tous les services, les ARS doivent également apprécier le risque de dégradation financière imminente. Ce, même si les indicateurs financiers sont positifs. En effet, précise la circulaire, si la situation estimée en 2012 fait apparaître une brutale et importante dégradation de la situation financière du service, mettant en péril sa survie financière, celui-ci doit joindre une note décrivant cette situation. Dans ce dernier cas, et de façon exceptionnelle, le service est éligible au fonds, après vérification par l’ARS des éléments que le service doit développer dans une note détaillée et argumentée ;

→ les services qui n’ont pas présenté un plan de retour à l’équilibre viable ;

→ les services qui ont déjà obtenu une aide exceptionnelle au titre de la campagne 2012, sauf besoin dûment argumenté d’un abondement supplémentaire.

Les ARS doivent procéder à une instruction individuelle de chaque demande en lien, notamment, avec les services du conseil général. Les dossiers sont examinés par la commission de coordination des politiques publiques de la santé dans le domaine des prises en charge et des accompagnements médico-sociaux instituée auprès de chaque agence (18). Cet examen comporte plusieurs étapes (audition du service, intervention des différents financeurs…). Après avis de la commission, l’ARS décide du montant de l’aide attribuée dans le cadre de la convention pluriannuelle de retour à l’équilibre (voir ci-dessous).

La liste des services retenus doit être adressée à la CNSA au plus tard le 20 juillet 2013.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 précise que les directeurs généraux des agences régionales de santé doivent signer avec les services concernés des conventions de financement pluriannuelles organisant le retour à l’équilibre pérenne de leurs comptes. Ces conventions doivent également être signées par le président du conseil général du département dans lequel est situé le service, le cas échéant, par les directeurs des organismes de protection sociale finançant le service au titre de leur action sociale facultative, par la personne physique ou morale gestionnaire du service demandeur et, pour les services agréés, par le représentant de l’Etat dans le département dans lequel le service demandeur est situé.

Comme en 2012, les conventions de retour à l’équilibre financier prennent la forme de contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (pour les services autorisés uniquement) ou de conventions de financement ad hoc, indique la circulaire du 26 février. Quelle que soit sa forme, ce document doit mentionner :

→ les objectifs assignés au service, c’est-à-dire tout type d’objectifs permettant une viabilisation des comptes de la structure ainsi que des objectifs visant à mieux coordonner la prise en charge des usagers ;

→ les budgets alloués au titre de la tarification ;

→ des financements en atténuation des charges provenant d’autres financeurs ;

→ les montants de l’aide consentie ;

→ toute autre subvention permettant le retour à l’équilibre financier du service.

Une convention-type figure en annexe 5 de la circulaire.

Les crédits sont délégués aux ARS par la CNSA au vu de la liste des services retenus. La signature avec les services concernés des conventions de retour à l’équilibre financier entraîne le versement immédiat par les agences de 50 % du montant total de l’aide en 2013. L’objectif est d’aider financièrement une majorité de services dès le mois de juillet 2013, rappelle la circulaire du 26 février. Toutefois, compte tenu notamment du nombre de dossiers concernés, ce délai peut être dépassé ponctuellement afin de garantir la qualité de l’instruction et de la sélection des dossiers.

Après un bilan de l’avancement des objectifs fin 2013, le reliquat d’aide est versé en 2014, au plus tard avant la fin du premier semestre. Etant précisé que ce versement est conditionné au respect par le service des engagements souscrits dans la convention.

(A noter) Les services autorisés bénéficiaires de l’aide peuvent librement choisir de l’imputer au bilan (compte 10 228 – autres compléments de dotation ; Etat) ou en recettes (compte 7 715 – contribution exceptionnelle et temporaire), selon qu’ils souhaitent mettre l’accent sur leur fonds de roulement ou sur la couverture de leurs dépenses d’exploitation. L’aide n’a pas vocation à se substituer aux recettes issues de la tarification.

Plusieurs mesures de la LFSS pour 2013 relatives aux établissements de santé visent à réhabiliter l’hôpital public : fin de la convergence tarifaire, report de certaines mesures liées à la tarification à l’activité… Ce, sans attendre la mise en œuvre du « pacte de confiance » présenté par la ministre de la Santé le 4 mars dernier à l’occasion de la remise du rapport « Couty » (19). Marisol Touraine a en effet notamment annoncé la redéfinition du service public hospitalier dans une prochaine loi et la réforme du financement de l’hôpital.

Pour mémoire, la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite « HPST », a supprimé la notion de service public hospitalier (20). Ou, plus précisément, a redéfini les missions de service public que les établissements de santé peuvent être appelés à assurer, et ce indépendamment de leur statut public, privé ou privé d’intérêt collectif, cette dernière catégorie d’établissements se substituant à celle d’établissements participant au service public hospitalier (PSPH).

En attendant la réintroduction de la notion de service public hospitalier par le biais d’un support législatif plus adapté, la LFSS pour 2013 franchit une première étape en précisant que la suppression du processus de convergence tarifaire entre les établissements de santé publics et privés s’inscrit dans la « perspective d’une redéfinition du service public hospitalier ». Une première étape « nécessaire », selon son exposé des motifs. Il s’agit en effet de « prendre en compte le fait que les secteurs public et privé ont des obligations différentes. A ce titre, les secteurs public et privé à but non lucratif sont notamment garants d’une accessibilité financière, composante du service public hospitalier, dont les surcoûts peuvent justifier le maintien d’une double échelle tarifaire et donc l’arrêt de la convergence » (voir ci-dessous).

Côté calendrier, Marisol Touraine a fait savoir que la redéfinition du service public hospitalier figurera dans la prochaine loi de santé publique prévue en 2014.

Signalons par ailleurs que la LFSS pour 2013 prévoit que les établissements de santé privés à but non lucratif ayant été admis à participer à l’exécution du service public hospitalier à la date de publication de la loi « HPST », soit le 22 juillet 2009, peuvent continuer d’exercer, dans les mêmes conditions, les missions pour lesquelles ils y ont été admis ou celles prévues par leur contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens jusqu’au terme de ce contrat ou, au plus tard, jusqu’au 1^er janvier 2016. Cette échéance est également applicable aux centres de lutte contre le cancer (loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009, art. 1, XX et XXII modifiés).

La LFSS pour 2013 met fin à la convergence des tarifs entre les établissements de santé publics et privés (loi n° 2003-1199 du 19 décembre 2003, art. 33, VII abrogé). Cette mesure est motivée par un bilan « en demi-teinte » du processus de convergence, explique l’exposé des motifs de la loi. Elle s’inscrit également dans la perspective de la redéfinition de la notion de service public hospitalier (voir ci-dessus).

Orienté vers les tarifs les plus bas, le processus de convergence intersectorielle a débuté en 2005 et devait aboutir au plus tard en 2018. « En pratique, entre 2006 et 2011, l’écart facial des tarifs entre les deux secteurs s’est réduit de moitié, indique encore l’exposé des motifs. Mais, de fait, les principes mêmes qui ont fondé la convergence tarifaire ne sont que partiellement équitables. » En particulier, souligne-t-il, « des différences fondamentales existent entre les établissements de santé, qu’il s’agisse des modes de prise en charge, des contraintes d’organisation, du coût des personnels, des populations accueillies et prises en charge ou de la capacité de programmation de l’activité ».

Le rapport sur le financement des établissements de santé que le gouvernement doit présenter au Parlement avant le 15 septembre de chaque année ne portera donc plus sur le processus de convergence des tarifs. Il continuera de préciser les dispositions prises sur la tarification à l’activité ainsi que sur les dotations des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (CSS, art. L. 162-22-19, al. 4 abrogé).

La LFSS pour 2013 prévoit que les tarifs nationaux des prestations des établissements de santé peuvent être minorés par l’application d’un coefficient en vue de respecter l’ONDAM. La valeur de ce coefficient, qui prend effet le 1^er mars de l’année en cours, peut être différenciée par catégorie d’établissements (CSS, art. L. 162-22-9-1, I nouveau et L. 162-22-10, I modifié). Pour 2013, il est fixé à 0,35 % par arrêté et ses modalités d’application ont été précisées par décret (21). L’Etat peut décider de reverser tout ou partie des sommes concernées aux établissements en fonction, notamment, de l’avis que le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’assurance maladie rend chaque année avant le 15 octobre (CSS, art. L. 162-22-9-1, II nouveau).

Autrement dit, cette mesure doit permettre de constituer des réserves de crédits pouvant être reversées aux établissements en fonction de l’état de l’exécution de l’ONDAM et des objectifs de dépenses votés en LFSS. Plus particulièrement, il s’agit de ne plus faire peser la mise en réserve de crédits sur les seules dotations des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) mais sur l’ensemble de l’enveloppe tarifaire des établissements. En effet, a expliqué Christian Paul, député (PS) de la Nièvre et rapporteur de la loi à l’Assemblée nationale, « le gel des MIGAC en début d’année et leur dégel très partiel en cours d’année mettaient en grande difficulté nombre d’établissements hospitaliers ». Cette mesure permet également de « bien marquer la spécificité des missions de service public de l’hôpital », a de son côté souligné la ministre de la Santé (J.O.A.N. [C.R.] n° 68 [2] du 27-10-12, page 4420 et 4421).

Le 4 mars dernier, Marisol Touraine a annoncé la mise en place d’une « tarification au parcours » qui pourrait trouver une « première traduction » dans la prochaine loi de financement de la sécurité sociale. En attendant, la LFSS pour 2013 reporte l’application de plusieurs mesures liées à la tarification à l’activité (T2A). Ce, « pour des raisons à la fois techniques et d’opportunités », explique Christian Paul (Rap. A.N. n° 302, tome II, Paul, octobre 2012, page 100). Pour mémoire, des périodes transitoires et des dérogations sur certains aspects de la T2A avaient été prévues pour les secteurs public et privé à but non lucratif. « Trois de ces dérogations restent en vigueur aujourd’hui et demandent du temps pour pouvoir disparaître au profit de dispositifs stables, pérennes et soutenables pour les établissements de santé », indique quant à lui Yves Daudigny, sénateur (PS) de l’Aisne et rapporteur du texte au Sénat (Rap. Sén. n° 107, tome VII, Daudigny, novembre 2012, page 200).

Le passage des hôpitaux locaux à la T2A, qui devait intervenir au plus tard le 1^er mars 2013, est repoussé au plus tard au 1^er mars 2015 (loi n° 2003-1199 du 19 décembre 2003, art. 33, VIII modifié). Ce report, explique Christian Paul, est « conforme à la volonté du gouvernement de remettre à plat le financement des établissements de santé afin qu’il ne soit pas axé uniquement sur l’activité, mais qu’il prenne également en compte l’existence de charges de service public spécifiques » (Rap. A.N. n° 302, tome II, Paul, octobre 2012, page 101).

En application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, les tarifs nationaux des prestations d’hospitalisation introduits par la T2A devaient servir de base au calcul de la participation financière des assurés – également appelée ticket modérateur – à partir de 2006. Une première fois repoussée au 31 décembre 2008, cette mesure a fait l’objet d’un second report au 31 décembre 2012. La LFSS pour 2013 la reporte au 31 décembre 2015. Jusqu’à cette date, les modalités de calcul de la participation de l’assuré dans les établissements publics de santé (à l’exception des établissements dispensant des soins aux personnes incarcérées) et les établissements de santé privés à but non lucratif « PSPH » ou ayant opté pour la dotation globale de financement, sont fixées par voie réglementaire (loi n° 2003-1199 du 19 décembre 2003, art. 33, II modifié). Rappelons qu’un décret du 23 février 2009 est d’ores et déjà venu fixer ces modalités de calcul (22).

Le dispositif dérogatoire à la facturation individuelle auprès de l’assurance maladie – également dite facturation directe – fait l’objet d’une nouvelle prolongation, ce jusqu’au 1^er mars 2016 au plus tard au lieu du 1^er janvier 2013 (loi n° 2003-1199 du 19 décembre 2003, art. 33, I modifié). Les établissements publics et privés à but non lucratif continuent donc de transmettre leurs données d’activité à l’agence régionale de santé, la facturation des prestations à l’assurance maladie restant ainsi indirecte et globalisée. Or, souligne le sénateur Yves Daudigny, la facturation individuelle est « un outil indispensable pour se projeter dans la construction de véritables parcours de santé » (Rap. Sén. n° 107, tome VII, Daudigny, novembre 2012, page 204).