Rapport « Aquino » : améliorer la prévention de la perte d’autonomie

« Proposer les étapes d’un chemin conduisant à une avancée en âge harmonieuse, tant du point de vue de la santé individuelle que des relations sociales ». Telle est l’ambition du plan d’action proposé par le rapport du comité « avancée en âge » présidé par Jean-Pierre Aquino (1). Dédié à la prévention de la perte d’autonomie et au maintien de la qualité de vie des personnes âgées, le plan se compose de 35 « fiches action » comportant elles-mêmes plusieurs propositions de mesures. Au-delà des arbitrages nécessaires, estime le comité, les prochaines étapes devront consister à définir les opérateurs chargés de la mise en œuvre des actions et à en évaluer le coût.

Appelant à la mise en place de nouveaux modes d’organisation, le rapport plaide en premier lieu pour la convergence des dispositifs pour l’autonomie au sein de maisons départementales de l’autonomie (MDA). Plus précisément, il s’agit d’intégrer les problématiques des personnes âgées au sein des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) (2). Pour le comité « Aquino », ce scénario implique plusieurs précautions, notamment s’agissant de la forme juridique de la MDA « pour qu’elle traduise bien, dans le cadre de la libre administration des collectivités territoriales, les orientations actuelles de la politique du handicap et de la perte d’autonomie ». La création des MDA devrait également s’accompagner d’une coordination infradépartementale avec appui sur les centres locaux d’information et de coordination gérontologiques, les réseaux gérontologiques et les maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer (MAIA), estime-t-il. Il recommande aussi un conventionnement entre le département, l’agence régionale de santé et les caisses de retraite « pour décliner de manière opérationnelle les objectifs de la politique de prévention de la perte d’autonomie ». Autre précaution à prendre : tenir compte des spécificités de chaque public, notamment par le biais des outils d’évaluation des besoins. A cet égard, souligne le rapport, les travaux de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) sur le GEVA-A, guide destiné aux gestionnaires de cas pour l’évaluation des besoins des personnes âgées suivies en MAIA, peuvent contribuer au rapprochement des outils tout en garantissant une approche spécifique. S’interrogeant sur les moyens de garantir la légitimité de la CNSA à animer le réseau des MDA sur le modèle de l’animation du réseau des MDPH, le comité « Aquino » appelle la caisse à se saisir elle-même de cette question en collaboration avec les conseils généraux et les représentants des personnes âgées et des personnes handicapées. A noter : le rapport « Broussy » comporte également des propositions relatives à l’évolution de la CNSA (voir ce numéro, page 7).

Par ailleurs, le comité « Aquino » suggère d’expérimenter de nouvelles modalités de financement des actions de prévention, par exemple sous la forme de missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation réunissant à la fois les établissements sanitaires et médico-sociaux. Il préconise aussi de tirer les conclusions, à terme, des projets pilotes organisant les parcours de santé des personnes âgées en perte d’autonomie (PAERPA) (3) « en rendant fongibles les différentes enveloppes de financement aujourd’hui cloisonnées ». Autre proposition : développer l’intégration des services et des soins en transformant les MAIA en maisons pour l’autonomie et l’intégration des personnes âgées en perte d’autonomie.

Au-delà du développement d’une culture globale de prévention, via notamment un meilleur accompagnement du passage à la retraite, la lutte contre l’isolement des personnes âgées ou encore un meilleur repérage des premiers signes de fragilité pouvant conduire à la dépendance, le comité « Aquino » aborde aussi la question de la prévention de la perte d’autonomie en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Ceux-ci accueillent des personnes de plus en plus âgées et dépendantes, notamment sur le plan psychique, constate le rapport. Il propose donc plusieurs mesures visant à « concilier des soins de qualité, qui peuvent être importants, la qualité de la vie quotidienne, la préservation de la vie sociale et les souhaits des résidents ». Dans cette optique, il préconise en premier lieu d’achever la médicalisation des EHPAD, c’est-à-dire de terminer le renouvellement des conventions tripartites de première génération et de faire « passer les quelques 30 % d’EHPAD encore tarifés à la Dominic [dotation minimale de convergence] en tarification au GMPS » (groupe iso-ressources moyen pondéré « soins »). Il recommande également de :

→ valoriser la prévention dans le référentiel « Pathos » (4) ;

→ conforter le rôle du médecin coordonnateur en adaptant sa formation initiale et continue ;

→ mettre en place les commissions de coordination gériatrique, dont le rôle et les missions ont été définis en 2011 et récemment précisés (5). A ce titre, le rapport suggère de réaliser un état des lieux en 2013 et de fixer un objectif cible de taux d’installation de 80 % à fin 2014 ;

→ renforcer le rôle du pharmacien d’officine référent, notamment en publiant l’arrêté fixant la convention type conclue avec l’EHPAD, un texte prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007.

Le rapport préconise par ailleurs de promouvoir les logements-foyers et appelle les pouvoirs publics à publier leur cahier des charges « qualité ». Attendu depuis 2008, sa diffusion sous la forme d’un guide pratique est « imminente », a indiqué la direction générale de la cohésion sociale aux ASH. S’agissant des établissements de santé, le PAERPA doit permettre de réduire le nombre d’hospitalisations évitables, estime encore le rapport.

Pour le comité « Aquino », les inégalités territoriales de santé « restent importantes » et « s’expliquent essentiellement par la composition sociale des territoires ». D’une façon globale, il appelle les pouvoirs publics à « ne pas se contenter d’actions à destination des plus démunis » et à agir sur l’ensemble des déterminants de la santé. Il recommande aussi de « faire connaître » le dispositif de l’aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire santé, de mettre en place des plans d’actions au plus près du cadre de vie des individus, en partenariat avec les collectivités territoriales, notamment dans le cadre des contrats locaux de santé, ou encore de prendre en compte des personnes avançant en âge dans les programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins. Par ailleurs, plusieurs « fiches action » visent à promouvoir la santé sous l’angle individuel ou collectif. Elles abordent notamment les thèmes de la prévention du suicide, de la santé bucco-dentaire, de l’alimentation ou encore la promotion des activités physiques et sportives.

Enfin, le rapport plaide pour la promotion des bonnes pratiques professionnelles et l’amélioration de la formation des acteurs. D’autres recommandations portent sur le bon usage du médicament et sur la recherche.