Pathos et AGGIR : les procédures d’évaluation de la dépendance et des besoins en soins des personnes âgées sont modifiées

Un décret procède au couplage des procédures « AGGIR » et « Pathos » qui permettent d’évaluer, respectivement, la dépendance et le besoin en soins des personnes âgées accueillies en établissement. Des procédures utilisées également pour le calcul des dotations « dépendance » et « soins » des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et des unités de soins de longue durée. Consolidant juridiquement la procédure « Pathos », le décret prend en compte plusieurs recommandations du rapport « Novella », comme par exemple la réalisation simultanée des évaluations (1). Il fixe enfin la composition de la commission régionale de coordination médicale chargée de trancher les désaccords.

Le décret détaille le mode de calcul du niveau de perte d’autonomie moyen des résidents et de leurs besoins en soins. Plus particulièrement, il opère une clarification juridique de la procédure « Pathos » – qui reposait jusque-là sur un arrêté du 4 juin 2007 et plusieurs circulaires (2) – en lui donnant une base réglementaire identique à la procédure « AGGIR ».

Ainsi, l’évaluation de la perte d’autonomie donne lieu à un classement de chaque résident dans l’un des six « groupes iso-ressources » (GIR) de la grille « AGGIR », par une cotation en points, dits « points GIR ». Le niveau de perte d’autonomie moyen est calculé en rapportant la somme des points obtenus par la valorisation du niveau de perte d’autonomie de chaque personne au nombre de personnes hébergées, selon un barème fixé à l’annexe 3-6 du code de l’action sociale et des familles. Cette moyenne est dénommée « groupe iso-ressources moyen pondéré » (GMP) de l’établissement.

Egalement appelée « coupe Pathos » ou « coupe transversale », l’évaluation des besoins en soins est dénommée « analyse transversale » par le décret. Elle est réalisée à l’aide du référentiel définissant les caractéristiques des personnes relevant des soins de longue durée ou « référentiel Pathos ». Elle donne lieu à une cotation des besoins en soins sous forme de points dits « points Pathos », cotation qui permet le calcul d’un indicateur synthétique dit « pathos moyen pondéré » (PMP). Le « groupe iso-ressources moyen pondéré soins » (GMPS) rend compte, quant à lui, à la fois du niveau de perte d’autonomie moyen des personnes hébergées dans l’établissement et de leurs besoins en soins. Le nombre de points du GMPS résulte de l’addition, d’une part, du nombre de points correspondant au PMP de l’établissement, affecté d’un coefficient de valorisation fixé par arrêté (2,59 selon l’arrêté du 4 juin 2007) et, d’autre part, du nombre de points correspondant au GMP.

Le décret met fin à l’évaluation annuelle de la perte d’autonomie et à celle quinquennale des besoins de soins. Les deux évaluations doivent désormais être réalisées par l’établissement, sous la responsabilité du médecin coordonnateur, en même temps, lors de la conclusion ou du renouvellement de la convention tripartite de l’établissement. Elles sont renouvelées une fois et de façon simultanée en cours de convention (3).

Le décret indique encore que ces évaluations sont utilisées pour le calcul de la dotation globale ou du forfait global relatif à la dépendance et de la dotation globale ou du forfait global relatif aux soins à compter de l’exercice budgétaire de l’année de leur réalisation. Le GMP et le PMP pris en compte sont ceux qui résultent de l’évaluation au moment de la conclusion ou du renouvellement de la convention tripartite ainsi qu’au moment de l’évaluation en cours de convention. Ainsi, les nouvelles valeurs du GMP et du PMP déterminées par l’évaluation en cours de convention entraînent une décision budgétaire modificative. Par dérogation, lorsqu’un établissement est autorisé à accueillir des personnes âgées dépendantes pour la première fois, la valeur de son GMP est égale au GMP moyen des établissements implantés dans le département arrêté au 31 décembre de l’année précédente. La valeur de son PMP est égale à un nombre de points fixé par arrêté. Les évaluations « AGGIR » et « Pathos » sont alors réalisées dans les 12 mois suivant l’ouverture de l’établissement.

Les évaluations doivent être validées par un médecin appartement à une équipe médico-sociale du département et un médecin de l’agence régionale de santé (ARS) dans les trois mois suivant leur réception. Passé ce délai, elles sont réputées tacitement validées. Si, dans un délai de deux mois à compter de leur validation tacite, l’autorité tarifaire compétente a connaissance d’erreurs supérieures à des seuils fixés par arrêté dans les évaluations effectuées par l’établissement, elle doit saisir les médecins valideurs qui ont alors un mois pour rendre leur avis. Les sommes indûment perçues par l’établissement au titre des dotations « dépendance » ou « soins » sont déduites par l’autorité tarifaire compétente du montant des dotations de l’exercice budgétaire suivant.

Les contestations des évaluations peuvent toujours faire l’objet d’un recours contentieux devant le tribunal interrégional de la tarification sanitaire et sociale, indique le décret. Avant cela, une commission régionale de coordination médicale, créée par loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, est chargée de trancher les désaccords entre le médecin coordonnateur et les médecins valideurs. Le décret fixe enfin sa composition, à savoir : un médecin de l’ARS territorialement compétente, un médecin des services sociaux et médico-sociaux du département du ressort de l’établissement, un médecin gériatre et un médecin coordonnateur, autres que ceux ayant procédé à la réalisation ou à la validation des évaluations contestées. Le médecin coordonnateur de l’établissement est entendu par la commission, à sa demande ou à la demande du représentant légal de l’établissement, précise le décret.