Un arrêté, récemment paru au Journal officiel, approuve l’accord encadrant les dépassements d’honoraires signé le 25 octobre dernier par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie et les trois principaux syndicats de médecins généralistes et libéraux (CSMF, MG-France, SML), marquant ainsi son entrée en vigueur. Cet accord – qui constitue l’avenant n° 8 à la convention médicale – est, au final, censé améliorer l’accès aux soins des assurés.
Selon la caisse nationale d’assurance maladie (CNAM), aujourd’hui, un médecin sur quatre pratique des dépassements d’honoraires et plus de 40 % d’entre eux sont des médecins spécialistes de secteur 2 (honoraires libres). Une situation qui conduit à l’augmentation du reste à charge des assurés et pose la question de l’accès aux soins. Avec l’avenant n° 8, les médecins de secteur 2 s’engagent donc à « modérer leur pratique tarifaire ».
En cas de pratique tarifaire abusive, le médecin concerné peut désormais être sanctionné (suspension du droit permanent à dépassement, suspension des participations des caisses d’assurance maladie à la prise en charge de leurs avantages sociaux…) selon la procédure décrite dans l’avenant. Le caractère excessif de la pratique tarifaire doit s’apprécier selon un certain nombre de critères détaillés dans l’avenant. A cet effet, un taux de dépassement à 150 % du tarif opposable de la sécurité sociale peut servir de « repère », souligne le texte. Un taux qui pourra faire l’objet « d’adaptations dans certaines zones géographiques limitées » et qui a vocation à diminuer progressivement.
Au-delà, les médecins de secteur 2 doivent dès à présent appliquer les tarifs opposables de la sécurité sociale (secteur 1), c’est-à-dire sans dépassement, aux patients bénéficiaires de l’aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire santé. La CNAM diffusera cette information aux intéressés par courrier auquel sera jointe une nouvelle attestation de droits.
L’avenant prévoit en outre que les médecins spécialistes pratiquant des honoraires libres pourront, sur la base du volontariat, souscrire à un contrat d’accès aux soins pour une durée de trois ans, du 1er janvier au 30 juin 2013. Le dispositif entrera en vigueur le 1er juillet prochain, sous réserve qu’au moins un tiers des médecins éligibles y aient adhéré (1). Objectifs, explique le texte : « améliorer la prise en charge des patients dans le cadre de parcours de soins coordonnés en développant l’activité à tarif opposable et en améliorant le niveau de remboursement par l’assurance maladie ». Concrètement, la CNAM s’engage à aligner les tarifs de remboursement de ces médecins sur ceux exerçant en secteur 1 et à faire bénéficier ces professionnels des revalorisations des tarifs applicables dans ce secteur.
Signalons que les pédiatres de secteur 1 ou ayant adhéré au contrat d’accès aux soins pourront, à compter du 1er juillet prochain, majorer de 5 € le tarif de leur consultation pour la prise en charge des nouveau-nés grands prématurés (moins de 32 semaines) et des jeunes enfants atteints d’une maladie congénitale grave. Par ailleurs, les médecins bénéficieront d’une rémunération forfaitaire de 5 € par consultation versée par la CNAM pour la prise en charge des personnes âgées de plus de 85 ans dès le 1er juillet 2013 et pour celles âgées de plus de 80 ans à compter du 1er juillet 2014.
Afin d’améliorer le parcours de soins coordonnés, en particulier pour la prise en charge des patients âgés ou atteints de certaines pathologies nécessitant un « suivi rapproché et coordonné », des consultations de suivi et de sortie d’hospitalisation en court séjour seront mises en place à compter du 1er juillet prochain. Objectif final : favoriser le maintien à domicile et limiter le recours à l’hospitalisation de ces patients. Les médecins traitants devront réaliser cette consultation dans le mois qui suit l’hospitalisation des patients et ne devront la facturer qu’une seule fois au tarif opposable.
(1) Si cette proportion peine à être atteinte d’ici au 30 juin 2013, les partenaires sociaux pourront aménager ce seuil par voie d’avenant. A défaut de texte, la période d’adhésion au contrat d’accès aux soins et sa date d’entrée en vigueur seront repoussées jusqu’à ce que ce seuil d’un tiers soit atteint.