La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) est une protection complémentaire santé gratuite accordée aux personnes résidant en France de façon stable et régulière, et disposant de ressources inférieures à un certain plafond, révisé tous les ans. Les ressources considérées sont celles effectivement perçues au cours des 12 derniers mois civils précédant la demande. Que se passe-t-il si l’intéressé perçoit, à titre rétroactif, des revenus avec comme conséquence un dépassement du plafond ? Ces revenus doivent-ils être pris en compte a posteriori et entraîner, ainsi, un remboursement des prestations versées par l’assurance-maladie ? Dans un arrêt du 15 mars, la Cour de cassation répond par la négative.
Dans cette affaire, le requérant avait obtenu le bénéfice de la CMU-C à compter de juin 2007. Les ressources qu’il avait déclarées dans cette optique étaient alors conformes à la situation du foyer. Mais, par la suite, après s’être vu reconnaître un taux d’incapacité permanente partielle suffisant pour lui ouvrir droit à l’allocation aux adultes handicapés (AAH) grâce à un recours en justice, son épouse avait perçu en janvier 2008, de manière rétroactive, l’AAH pour la période de juillet 2006 à décembre 2007… couvrant ainsi la période ayant servi de référence pour l’ouverture des droits à la CMU-C. En procédant à un nouveau calcul tenant compte des versements de cette allocation, la caisse primaire d’assurance maladie s’était alors rendu compte que les ressources du foyer excédaient le plafond d’ouverture des droits à la CMU-C. Elle avait donc demandé au tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS), en référé, la restitution du montant du ticket modérateur pris en charge pour les prestations dispensées du 1er juillet 2007 au 30 juin 2008.
Dans une ordonnance de référé rendue le 20 avril 2010, le président du TASS a condamné l’intéressé à payer à la caisse 1 353,34 € au titre d’un indu résultant du bénéfice non justifié de la CMU-C. Tout en reconnaissant que le requérant ne pouvait pas anticiper l’évolution de la situation de son épouse et qu’il avait bien déclaré, au moment de sa demande, les ressources exactes de la famille, il a expliqué que, à ses yeux, « le mécanisme de l’indu n’exige pas de démontrer une faute de la part de l’assuré social ». « L’indu résulte uniquement du fait d’avoir perçu des sommes alors que les conditions n’étaient pas remplies. » Pour le magistrat, peu importait que l’indu découle d’une régularisation tardive de la situation de l’épouse.
Une analyse que ne partage pas la Cour de cassation. Pour la Haute juridiction, en effet, l’indu n’était pas constitué en l’espèce. A l’époque du paiement, le requérant remplissait les conditions pour bénéficier de la CMU-C puisque les ressources effectivement perçues au cours de la période de référence où s’appréciait l’ouverture des droits étaient bien inférieures aux plafonds. La caisse ne pouvait donc pas tenir compte de la reconnaissance rétroactive des droits de son épouse au bénéfice de l’AAH pour demander le remboursement des sommes versées.