Droit au séjour pour soins : la vigilance reste de mise

Fortement décriée, comme en témoigne la mobilisation exceptionnelle – tant en durée qu’en intensité – qui a accompagné les débats parlementaires, la loi du 16 juin 2011 relative à l’immigration, à l’intégration et à la nationalité, dite « loi Besson », a suscité une large levée de boucliers de la part des associations de migrants et de malades. Par un subtil glissement de vocabulaire, elle durcit les conditions de délivrance de la carte de séjour temporaire « vie privée et familiale » aux étrangers gravement malades résidant habituellement en France et ne pouvant recevoir des soins appropriés dans leur pays d’origine. Alors que la loi du 11 mai 1998 stipulait que le titre de séjour temporaire était délivré à l’étranger souffrant d’une pathologie grave « sous réserve qu’il ne puisse effectivement bénéficier d’un traitement approprié dans le pays dont il est originaire », la nouvelle loi dispose désormais que ce dernier ne peut se voir attribuer une carte de séjour que « sous réserve de l’absence d’un traitement approprié dans le pays dont il est originaire » (1). Autrement dit, interprétée strictement, la loi Besson permet de renvoyer un étranger gravement malade dans son pays d’origine lorsqu’un traitement approprié y existe même s’il ne peut y avoir accès.

Accusée d’instaurer un « recul éthique, médical, social, juridique et politique » (2) alors qu’elle était encore en cours de discussion, la loi Besson a continué à s’attirer les foudres de la société civile même après sa promulgation. Preuve du tour symbolique pris par ce sujet d’ordinaire peu médiatique, une pétition, intitulée « Stop aux restrictions du droit au séjour pour soins ! », signée par de nombreuses associations d’aide aux malades (AIDES, Médecins du monde, Act Up, SOS Hépatites…), du secteur médico-social (FNARS, Uniopss…) et de défense des étrangers (Cimade, GISTI…), a récolté, au final, plus de 11 000 signatures (3).

De quoi mettre la pression sur les pouvoirs publics pour qu’ils tiennent leurs promesses : le gouvernement et des députés UMP s’étaient en effet engagés lors des débats parlementaires à ce qu’aucun étranger gravement malade ne soit expulsé vers son pays d’origine s’il ne peut y être soigné, en particulier s’il est séropositif au VIH. Pourtant, dans l’attente des textes d’application – dont le retard s’expliquait largement par les intenses tractations entre le ministère de l’Intérieur, animé par une volonté de maîtrise des flux migratoires, et le secrétariat d’Etat à la santé, chargé de défendre l’accès aux soins et la déontologie médicale –, la période qui a suivi le vote de la loi, marquée par le flou et l’arbitraire, a été contraire aux engagements pris dans l’hémicycle. Dès septembre 2011, l’association de lutte contre le sida AIDES a tiré la sonnette d’alarme et dénoncé la « machine à expulser les malades » : durant l’été, plusieurs étrangers séropositifs se sont en effet vu refuser le renouvellement de leur titre de séjour pour soins, refus remettant en cause toutes les garanties apportées. Des pratiques considérées avec d’autant plus d’inquiétudes que les personnes séropositives ou malades du sida s’étaient jusque-là vu accorder un statut particulier, leur pathologie ayant joué un rôle central dans l’adoption de la précédente loi de 1998.

Autant dire que c’est avec soulagement que, après plusieurs mois d’attente fébrile, les associations ont accueilli l’instruction du 10 novembre 2011 de la direction générale de la santé (DGS) (4). En rappelant les concessions effectuées lors des travaux parlementaires, elle limite les risques de dérive. « D’une extrême complexité, la loi du 16 juin 2011 permettait toutes les interprétations possibles ; les éclaircissements apportés par l’instruction sont très positifs dans la mesure où ils reprennent les compromis qui avaient été arrachés à l’Assemblée nationale et au Sénat », explique Benjamin Demagny, référent « Espace santé droit » au Comede (Comité médical pour les exilés). « La loi a brouillé et fragi­lisé un dispositif ; l’instruction a reposé un cadre respectueux des garanties et des principes fondamentaux », observe également Adeline Toullier, responsable « soutien juridique et social » à AIDES.

En tête de liste des points positifs apportés par l’instruction : la façon dont l’avis médical rendu par le médecin de l’agence régionale de santé (ARS), qui conduit à la délivrance du titre de séjour et joue donc un rôle pivot dans la procédure, est encadrée. Faute de directives claires, certains médecins des ARS avaient jusque-là opté pour une interprétation étroite de la loi qui allait à l’encontre de leur déontologie fondée sur l’intérêt du patient. Prenant le contre-pied, l’instruction réaffirme clairement que les principes de la loi de 1998 – notamment la continuité et la qualité des soins – restent « valables ». Elle rappelle également l’indépendance des médecins qui doivent être chargés « de la médecine et ne sont pas des agents de la politique mi­gratoire », précise Adeline Toullier (5).

Elément central, le concept d’« absence de traitement approprié », qui avait suscité les crispations les plus vives lors des débats parlementaires, est explicité dans un sens favorable. Non juridique et complètement nouvelle, cette notion supposait d’amples précisions. Qu’est-ce qu’un traitement approprié ? Prend-il en considération la durée du traitement ? Son coût ? Sa qualité ? Sa facilité d’accès ? La stabilité de sa disponibilité ? A la grande satisfaction des associations, l’instruction apporte des garde-fous. Tout d’abord, elle indique que le traitement est compris au sens large : il ne se réduit pas à un comprimé mais « s’entend comme l’ensemble des moyens mis en œuvre pour guérir ou prendre en charge une maladie ou des symptômes (traitements médicamenteux, soins techniques, examens de suivi et de bilan) ». En outre, ce traitement doit être « approprié » : l’appréciation doit être effectuée au cas par cas, en fonction de la situation clinique de la personne malade. « Autrement dit, il ne s’agit pas pour le médecin de l’ARS de juger si, dans tel ou tel pays, on soigne ou pas de façon générale telle ou telle maladie, mais de dire si monsieur X aura ou pas, dans son pays d’origine, le traitement dont il bénéficie ici et dont il a besoin, ou si monsieur X, avec son âge, sa maladie, ses problèmes de santé associés, pourra trouver dans son pays une réponse médicale individuelle adaptée à sa situation », poursuit Adeline Toullier (6). Enfin, troisième point fondamental, pour émettre son avis, le médecin doit prendre en compte l’ensemble de la situation sanitaire du pays d’origine, à savoir « les structures, les équipements, les médicaments et dispositifs médicaux, ainsi que les personnels compétents ». « Tous ces éléments pris ensemble garantissent un réservoir de protection assez important », se félicite Benjamin Demagny.

Malgré ces avancées, demeure toutefois un bémol de taille : l’absence de prise en compte du coût financier du traitement. Un étranger malade pourra être renvoyé dans son pays même si, du fait du coût du traitement (apprécié en fonction des ressources de la personne et de l’existence ou non d’un régime de protection sociale), il n’y aura vraisemblablement pas accès. « A lui seul le coût des soins ne suffit plus à justifier l’impossibilité pour le patient de bénéficier d’une prise en charge dans son pays d’origine : pour que ce soit le cas, d’autres critères doivent rentrer en jeu, comme l’absence de couverture médicale suffisante pour l’ensemble de la population, des ruptures de stocks de médicaments… », explique Benjamin Demagny. Conséquence directe : les praticiens hospitaliers ou les médecins agréés chargés de la rédaction du rapport médical ne pourront plus se contenter, comme cela pouvait être le cas auparavant, d’une formule vague, du type « compte tenu de sa situation financière, le patient ne pourra pas avoir accès aux soins ». Ils devront établir un rapport le plus détaillé possible sur l’état du patient afin que le médecin de l’ARS, au vu de la nouvelle définition du « traitement approprié », puisse évaluer au mieux dans quelle mesure la prise en charge requise est possible ou pas dans le pays d’origine.

Au-delà de ce retour en arrière, l’instruction conforte toutefois les garanties de protection des personnes touchées par le VIH/sida en rappelant aux médecins des ARS qu’ils doivent prendre en compte, pour rendre leur avis médical, les recommandations diffusées dans une circulaire du 30 septembre 2005 (7) qui « restent en vigueur » : selon cette dernière, dans l’ensemble des pays en développement, il n’est « pas encore possible de considérer que les personnes séropositives peuvent avoir accès aux traitements antirétroviraux ni à la prise en charge médicale nécessaire pour les porteurs d’une infection par le VIH ». En clair : ces patients sont assurés d’une relative facilité d’obtention d’un titre de séjour pour soins.

Nouveauté : une nouvelle catégorie de malades – ceux qui souffrent d’une hépatite (B ou C) – se voit reconnaître des recommandations « similaires ». « C’est une vrai avancée : jusqu’à maintenant, il y avait certes peu de refus de titres de séjour pour les malades du VIH/sida mais il y en avait beaucoup pour ceux qui souffraient d’une hépatite. Reste à voir comment cela sera appliqué », analyse Adeline Toullier. « Quant aux autres pathologies lourdes ou chroniques, il est clairement dit qu’elles pourront bénéficier de la même grille d’interprétation », se réjouit Benjamin Demagny. Mais « cela reste toutefois assez timoré puisqu’elles ne font pas l’objet de consignes catégoriques », modère Adeline Toullier. Selon elle, ces recommandations concernant le VIH/sida et les hépatites ne sont d’ailleurs pas complètement satisfaisantes en ce qu’elles induisent « une hiérarchie entre les pathologies qui pourrait se révéler délétère pour d’autres pathologies – par exemple, le diabète insulino-dépendant ».

Bien qu’elles soient largement rassurées, les associations ont encore de nombreuses inquiétudes, tout particulièrement au sujet du respect du secret médical. Même si l’instruction en rappelle le caractère fondamental, des zones d’ombre persistent, concernant notamment la procédure liée aux circonstances humanitaires exceptionnelles. Pour contrebalancer l’absence de prise en compte du coût financier du traitement, la loi a en effet prévu – en guise de compromis face à la mobilisation de la société civile – d’accorder le titre de séjour en France même dans le cas où « le traitement approprié » existe dans le pays d’origine au vu de « circonstances humanitaires exceptionnelles ». Mais ce recours suppose l’avis du directeur général de l’ARS, qui transmet ensuite au préfet. Or, ni l’un ni l’autre n’intervenant en tant qu’autorité médicale, ils sont tenus de se fonder sur l’avis du médecin de l’ARS. Dans ces conditions, comment être sûr qu’aucune information à caractère médical ne filtre ? « On peut imaginer que s’exercent sur le médecin de l’ARS des pressions pour lever le secret médical », s’inquiète Adeline Toullier. Autre cas de figure possible : au guichet de la préfecture, l’étranger malade sera tenté de faire directement valoir son état de santé pour se voir accorder des circonstances humanitaires exceptionnelles. Là encore, la confidentialité sera bafouée.

Autre inconnue : la fréquence de la prise en compte de ces circonstances humanitaires exceptionnelles. La marge d’appréciation est large : qu’est-ce qu’une circonstance exceptionnelle ? Comment la circonscrire en pratique ? « Il vous sera possible d’examiner tout élément de fait touchant soit la situation dans le pays d’origine, soit la situation de l’étranger en France », précise le ministère de l’Inté­rieur à l’attention des préfets (8). Trop vague, rétorquent les associations. D’autant que l’expérience montre que ce type de levier n’est que peu utilisé : « D’autres titres de séjour peuvent déjà être attribués pour des circonstances exceptionnelles, sauf que justement cela reste exceptionnel. C’est une simple caution morale », remarque Adeline Toullier qui se dit « très réservée ». Une circulaire du ministère de l’Intérieur devrait d’ailleurs préciser cette notion.

Enfin, autre régression par rapport à la loi de 1998, formelle celle-ci : le texte qui vient préciser les modalités d’application de la loi Besson n’est qu’une instruction qui peut être facilement remise en cause. En outre, dans un contexte général de fermeture des flux migratoires, celle-ci n’exclut pas totalement le risque d’une interprétation restrictive de la loi. Laquelle « est non seulement plus connue que les textes d’application mais a été portée par un message public fort de verrouillage du droit au séjour pour soins », rappelle Adeline Toullier, qui se dit « très attentive » à la façon dont les choses vont évoluer.

De fait, sur le terrain, les conséquences de la loi sont encore difficilement visibles. « En Ile-de-France, elle peine toujours à s’appliquer car les préfectures, qui ont déjà dû faire face à de multiples lois sur l’immigration ces dernières années, prennent leur temps face à des procédures qui se complexifient », remarque Elodie Redouani, juriste à l’ARCAT (Association de recherche, de communication et d’action pour l’accès aux traitements). « C’est encore trop tôt pour en mesurer tous les effets concrets, il y a pas mal de dossiers qui étaient en suspens et qui se réactivent », renchérit Adeline Toullier. Elle note toutefois que certaines préfectures exercent un « blocage administratif » qui s’apparente à une « stratégie de pourrissement plutôt qu’à un refus frontal » – par exemple en multipliant les demandes de justificatifs.

Ces pratiques sont en fait loin d’être nouvelles. Dès le début des travaux parlementaires en 2010, et même parfois plus tôt, des préfectures ont anticipé un durcissement de la loi et commencé à restreindre le droit au séjour des étrangers malades. « Celles des Hauts-de-Seine et de Paris, par exemple, refusent depuis plusieurs mois les dépôts de première demande de titre de séjour si les personnes malades, qui sont tenues de prouver leur présence en France pendant un an – condition pour obtenir un titre de séjour temporaire –, ne justifient pas d’une preuve par mois, ce qui est une exigence extrêmement difficile à remplir qui n’apparaît dans aucun texte législatif ni réglementaire », explique Elodie Redouani, qui observait déjà, bien avant le vote de la loi, « un florilège d’illégalités » dans les procédures. Et de pointer une autre difficulté, qui ne date pas d’aujourd’hui non plus, entretenant la précarité des étrangers malades : les pratiques discriminatoires de certaines préfectures concernant la délivrance d’une carte de résident de dix ans. « Certains remplissent tous les critères – en dépit de leur maladie, ils travaillent à temps plein, parlent très bien le français, paient leur loyer… – mais la préfecture la leur refuse, ce qui a pour effet de réduire ces personnes titulaires d’un titre de séjour pour raison médicale à leur statut d’étrangers malades alors même qu’elles ont développé et construit leur vie en France et ont vocation à y rester. Dans l’obligation de renouveler chaque année leur titre, parfois depuis plus de dix ans, ce qui est une source d’inquiétude énorme, elles sont ainsi empêchées d’accéder à un séjour stable », développe la juriste.

Si les dysfonctionnements concernant les régularisations pour soins ont déjà fait l’objet de nombreuses alertes des associations (9), force est de constater que la loi Besson a fait monter d’un cran leur vigilance. Si le verrouillage se confirmait, leur principal point d’inquiétude porterait sur les effets en termes de santé publique. De plus en plus de personnes gravement malades risqueraient en effet de se trouver dans l’incapacité d’accéder à une prise en charge médicale adaptée, ce qui ferait peser de lourdes menaces sur leur pronostic vital. « Les personnes que nous suivons sont dans des situations très fragiles : elles sont dans une logique de survie – avoir un toit, manger… – et leur santé passe déjà au second plan : si on leur refuse un titre de séjour pour soins, elles ne partiront pas, leur vie étant en danger dans leur pays d’origine, mais, en cumulant clandestinité et précarité socio-économique, elles se soigneront moins bien », explique Elodie Redouani. En l’absence de suivi de leur traitement, elles deviendraient, par ailleurs, potentiellement vecteurs de maladies pour leur entourage. Et, au final, le risque de diffusion des maladies infectieuses en France s’en trouverait augmenté. Certains observateurs déplorent d’ailleurs que la portée du « défaut de prise en charge » pouvant entraîner des « conséquences d’une exceptionnelle gravité », qui fait partie des différents points à remplir pour obtenir une régu­larisation pour raison sanitaire, n’ait pas été élargie à la prévention sanitaire mais continue à ne concerner que le risque vital et/ou de handicap grave pour la personne malade.

Autre point surveillé par les associations : l’impact budgétaire d’une limitation des séjours pour soins. Lors des travaux parlementaires, certains élus de l’Assemblée nationale n’ont pas hésité à déclarer que le statu quo coûterait cher à la collectivité en faisant, comme l’a souligné l’ancien député (actuel ministre chargé des transports) Thierry Mariani, « peser une obligation déraisonnable sur le système de santé français, ouvrant un droit au séjour potentiel à tout étranger ressor­tissant d’un pays ne bénéficiant pas d’un système d’assurance sociale comparable au nôtre ». Or non seulement l’« immigration thérapeutique » est un fantasme, comme le montre le faible nombre d’étrangers qui font valoir leur état de santé pour obtenir un titre de séjour – fin 2008, le nombre total d’étrangers régularisés pour raison médicale était d’environ 28 500 personnes, soit 0,8 % des 3 500 000 étrangers en France, selon le Comede (10) –, mais encore, rappelle Elodie Redouani, limiter le droit au séjour pour soins « serait complètement contre-productif d’un point de vue économique », les hôpitaux pouvant alors se retrouver dans l’obligation de soigner dans l’urgence et avec des traitements plus coûteux des patients à un stade de maladie plus avancé.

Si la perspective des élections présidentielle et législatives, avec une possible alternance à gauche, laisse la porte ouverte à un détricotage de la loi, la prudence demeure. Les associations sont prêtes à se mobiliser à nouveau en cas de besoin.

Deux textes régissent le droit au séjour pour les étrangers malades résidant en France.

 L’article L.311-11 11° du Ceseda (code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile) modifié par la loi du 16 juin 2011 relative à l’immigration, à l’intégration et à la nationalité : « Sauf si sa présence constitue une menace pour l’ordre public, la carte de séjour temporaire portant la mention “vie privée et familiale” est délivrée de plein droit [à] l’étranger résidant habituellement en France dont l’état de santé nécessite une prise en charge médicale dont le défaut pourrait entraîner pour lui des conséquences d’une exceptionnelle gravité, sous réserve de l’absence d’un traitement approprié dans le pays dont il est originaire, sauf circonstance humanitaire exceptionnelle appréciée par l’autorité administrative après avis du directeur général de l’agence régionale de santé. »

 L’arrêté du 9 novembre 2011 relatif aux conditions d’établissement et de transmission des avis rendus par les agences régionales de santé : « L’étranger qui a déposé une demande de délivrance ou de renouvellement de carte de séjour temporaire est tenu de faire établir un rapport médical relatif à son état de santé. » Réalisé par un médecin agréé ou un médecin hospitalier, ce rapport, qui précise le diagnostic des pathologies en cours, le traitement suivi et sa durée prévisible, ainsi que les perspectives d’évolution, est transmis sous pli confidentiel au médecin de l’agence régionale de santé.

Ce dernier émet un avis spécifiant « si l’état de santé de l’étranger nécessite ou non une prise en charge médicale ; si le défaut de cette prise en charge peut ou non entraîner des conséquences d’une exceptionnelle gravité sur son état de santé ; s’il existe dans le pays dont il est originaire, un traitement approprié pour sa prise en charge médicale ; la durée prévisible du traitement. »