LFSS 2012 : ce qui change pour les établissements et services

Le secteur médico-social est relativement épargné par les mesures d’économies visant le retour à l’équilibre des finances publiques prévues par le plan de rigueur présenté par le Premier ministre le 7 novembre dernier (1). En effet, sur les 500 millions d’euros d’économies prévus sur l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM), le médico-social ne contribue à l’effort qu’à hauteur de 20 millions d’euros, cette somme s’imputant sur les crédits de médicalisation des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). C’est ce qu’a expliqué la ministre des Solidarités et de la Cohésion sociale, Roselyne Bachelot, lors de l’examen de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2012 au Parlement.

Pour autant, le texte ne comporte pas d’évolution législative majeure à destination des établissements et services médico-sociaux. Il contient en effet peu de mesures concrètes mais prévoit des rapports et des expérimentations qui laissent présager des LFSS à venir plus ambitieuses. C’est notamment le cas s’agissant des expérimentations sur la tarification des EHPAD et sur l’organisation des soins des personnes âgées.

Plusieurs dispositions en faveur des établissements ont été introduites à l’initiative du Sénat qui, depuis les élections de septembre 2011, dispose d’une majorité d’opposition. La loi prévoit notamment la prise en charge par l’assurance maladie des frais de transport des enfants et des adolescents qui fréquentent les centres d’action médico-sociale précoce et les centres médico-psycho-pédagogiques, la prorogation des conventions tripartites des EHPAD arrivées à échéance ou encore le partage de l’amortissement des évaluations des établissements et services pour personnes handicapées et des EHPAD entre les différents financeurs. Signalons également de nombreux aménagements au budget de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA).

Le Conseil constitutionnel a, quant à lui, censuré l’article 69 de la loi qui prévoyait la présomption pour les professionnels de santé libéraux de ne pas être liés par un contrat de travail dans les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). A noter qu’il n’a pas porté d’appréciation sur le bien-fondé de cette mesure mais l’a considérée comme un cavalier social, c’est-à-dire une disposition qui n’a pas d’effet direct ou qui a un effet trop indirect sur la sécurité sociale.

Comme l’an passé, la loi de financement de la sécurité sociale apporte des aménagements au budget de la CNSA.

Sur le montant de la contribution de la CNSA aux agences régionales de santé (ARS) pour 2012, voir l’encadré ci-dessous.

Pour mémoire, la section I du budget de la CNSA est consacrée au financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux pour personnes âgées et pour personnes handicapées, des maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer et des groupes d’entraide mutuelle. Les crédits de cette section proviennent, d’une part, des ressources propres de la caisse et, d’autre part, de l’assurance maladie.

La loi de financement de la sécurité sociale prévoit que la CNSA va consacrer en 2012 une part un peu plus importante de ses ressources propres au financement des établissements et services. Des ressources qui « ont stagné en 2010, avant de progresser [en 2011] grâce à une évolution plus favorable de la masse salariale », explique Ronan Kerdraon, sénateur (PS) des Côtes-d’Armor et rapporteur de la loi. « Pour 2012, le gouvernement [a prévu] une augmentation de 4 %, supérieure à celle enregistrée ces deux dernières années. Les ressources propres atteindraient près de 3,7 milliards d’euros en 2012. Deux tiers d’entre elles proviennent de la contribution solidarité pour l’autonomie (CSA) et un tiers d’une fraction de la CSG » (Rap. Sén. n° 74, tome 3, Kerdraon, novembre 2011, pages 34 et 35).

Ainsi, la première sous-section de la section I du budget de la caisse, relative au secteur du handicap, est alimentée par 13 % (au lieu de 12 % en 2011) du produit de la contribution de solidarité pour l’autonomie et de la contribution additionnelle au prélèvement social de 2 % assis sur les revenus du patrimoine et les produits de placement (code de l’action sociale et des familles [CASF], art. L. 14-10-5, al. 5 modifié). Et la deuxième sous-section de la section I, relative au secteur des personnes âgées, est alimentée par 39 % (au lieu de 38 % en 2011) de ce même produit (CASF, art. L . 14-10-5, al. 10 modifié). Sans changement, les deux sous-sections restent également alimentées par la part de la contribution des régimes d’assurance maladie destinée au financement de ces établissements et services.

Au total, en 2012, la CNSA va donc consacrer 52 % de ses ressources propres au financement des établissements et services. Ce, au détriment du financement de ses concours aux départements pour leurs dépenses d’allocation personnalisée d’autonomie (APA) (section II du budget de la caisse) et de prestation de compensation du handicap (PCH) (section III), estime Ronan Kerdraon. Ainsi, illustre-t-il, « entre 2007 et 2011, le budget de la CNSA a augmenté de 30 %, mais les concours qu’elle a versés aux départements n’ont progressé que de 3 %. Dans la même période, les dépenses d’APA et de PCH ont bondi de 40 % » (Rap. Sén. n° 74, tome 3, Kerdraon, novembre 2011, pages 36 et 40). De son côté, la député (UMP) des Ardennes, Bérengère Poletti, rapporteure de la loi à l’Assemblée nationale, rappelle que le concours de la CNSA aux départements prévu par la section III « finance à la fois la prestation de compensation du handicap et les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH). Le montant du concours est calculé sur la base d’une fraction comprise entre 26 % et 30 % des recettes de la contribution de solidarité pour l’autonomie (CSA). Cette fraction était de 26 % en 2010 et en 2011. Elle serait maintenue à ce taux en 2012. Ainsi, la fraction des produits de la contribution de solidarité pour l’autonomie affectée au financement de la section III s’est élevée à 582 millions d’euros en 2010 et 602 millions d’euros en 2011. Il est prévu 626 millions d’euros pour 2012 » (Rap. A.N. n° 3869, tome 3, Poletti, octobre 2011, page 49).

La LFSS 2012 prévoit que la CNSA verse une dotation à l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) pour financer la réalisation d’études sur les coûts des établissements qui relèvent de la caisse. Inscrite à la section I du budget de la CNSA, cette dotation est financée par l’assurance maladie (CASF, art. L. 14-10-5, al. 14 modifié). Son montant s’élève à 900 000 € en 2012, a indiqué Yves Daudigny, rapporteur (PS) de la loi au Sénat (Rap. Sén. n° 74, tome 7, Daudigny, novembre 2011, page 196). Les premiers travaux de l’ATIH vont être consacrés aux EHPAD, a fait savoir la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) dans un communiqué du 19 janvier.

Pour mémoire, c’est la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 qui a confié à la CNSA cette mission consistant, dans des conditions devant être définies par voie réglementaire, à réaliser une étude relative à l’analyse des différents coûts de revient et des tarifs des établissements et services médico-sociaux qui relèvent de sa compétence, sur la base des données qu’ils lui transmettent. A l’origine, il s’agissait d’objectiver les coûts de revient des opérateurs publics et privés sociaux et médico-sociaux, et de prendre en compte les réalités techniques et économiques auxquelles ils doivent faire face. La secrétaire d’Etat chargée des solidarités et de la cohésion sociale, Marie-Anne Montchamp, a de son côté précisé que les études sur les coûts des établissements et services doivent « permettre de prendre en compte le contexte territorial, le contexte local et d’affiner leur tarification » (J.O.A.N. [C.R.] n° 98 du 29-10-11, page 6916).

La loi relève le seuil à partir duquel les ressources de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie peuvent être affectées aux sections V et VI de son budget. Rappelons que la section V est consacrée au financement des autres dépenses en faveur des personnes handicapées et des personnes âgées dépendantes, notamment les dépenses d’animation et de prévention ainsi que les frais d’études dans les domaines d’action de la caisse. La section VI est quant à elle consacrée aux frais de gestion de la caisse.

Ainsi, avant imputation des ressources de la caisse aux sections V et VI, l’ensemble des ressources destinées aux personnes handicapées, c’est-à-dire soit au titre des établissements et services (sous-section 1 de la section I), soit au titre de la prestation de compensation du handicap (section III), doit totaliser 40 % des recettes de la caisse provenant de la contribution de solidarité pour l’autonomie et de la contribution additionnelle au prélèvement social de 2 % assis sur les revenus du patrimoine et les produits de placement, au lieu de 38 % (CASF, art. L. 14-10-5, al. 23 modifié). Rappelons que la précédente loi de financement de la sécurité sociale avait procédé à l’inverse en diminant ce taux de 40 % à 38 %.

Par dérogation, la loi prévoit que, en 2012, ce taux est fixé à 39 % (CASF, art. L. 14-10-5, al. 24 nouveau).

La LFSS 2012 aménage les règles d’abondement du plan d’aide à l’investissement (PAI) qui avaient été fixées l’année précédente. Dans le même temps, la ministre des Solidarités et de la Cohésion sociale a décidé un dégel partiel de crédits mis en réserve en 2011.

Auparavant financé par le biais des excédents de la caisse, issus de sous-consommations récurrentes des crédits de l’assurance maladie, le plan d’aide à l’investissement de la CNSA fait l’objet de nouvelles modalités de financement depuis 2011.

En effet, rappelle Ronan Kerdraon, « compte tenu du tarissement des réserves de la CNSA, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a spécifiquement affecté 4 % du produit de la contribution de solidarité pour l’autonomie au financement d’un plan d’aide à l’investissement pour 2011 ». « Pour 2012, explique-t-il, [la loi ramène] de 4 % à 2 % la part de la CSA affectée à l’aide à l’investissement, soit un montant prévisionnel de 48,2 millions d’euros » (Rap. Sén. n° 74, tome 3, Kerdraon, novembre 2011, page 45). Les recettes issues de la contribution de solidarité pour l’autonomie sont en effet estimées à 2,41 milliards d’euros pour 2012 (Rap. A.N. n° 3869, tome 3, Poletti, octobre 2011, page 67). Selon l’étude d’impact du projet de loi, le montant prévu pour 2012 « tient compte du faible niveau de consommation des crédits des PAI antérieurs […] et permet de préserver un niveau d’objectif global de dépenses compatible avec la poursuite du financement des plans gouvernementaux ».

Plus précisément, pour le secteur des personnes âgées, les crédits du PAI s’élèveront en 2012 à 1 % (au lieu de 2 % en 2011) des ressources de la caisse provenant de la contribution de soli­darité pour l’autonomie et de la contribution additionnelle au prélèvement social de 2 % assis sur les revenus du patrimoine et les produits de placement. Ils s’élèveront également à 1 % de ces mêmes ressources dans le secteur des personnes handicapées (CASF, art. L. 14-10-5, al. 31 et 33 modifiés).

A l’issue de son conseil extraordinaire du 14 février dernier, la CNSA a annoncé dans un communiqué que le PAI 2012 allait être alimenté par 50 millions d’euros supplémentaires provenant du dégel d’une partie des crédits mis en réserve lors du PAI 2011 (2). Dans une instruction technique du 17 février, la caisse a fixé les modalités de mise en œuvre du plan d’aide à l’investissement (3). La caisse y précise que les enveloppes régionales indicatives de référence représentent 90 % des crédits inscrits au plan, soit 45 millions d’euros, dont 32,5 millions pour le secteur des personnes âgées et 12,5 millions pour celui des personnes handicapées. La CNSA indique également que « dans l’attente des arbitrages finaux sur le montant et la répartitition de la mise en réserve applicable à l’exercice 2012, le PAI voté au budget primitif 2012 ne sera pas, en revanche, engagé ». En tout état de cause, les crédits ne seront délégués qu’après le vote d’un budget modificatif par le conseil de la caisse le 17 avril prochain.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 sécurise le cadre juridique de la prise en charge par l’assurance maladie des frais de transport des enfants et des adolescents qui sont suivis par des centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) ou des centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP). Pour cela, elle prévoit explicitement que la participation de l’assuré, également appelée « ticket modérateur », peut être limitée ou supprimée, dans des conditions fixées par décret, pour les frais de transport liés aux soins ou traitements dans ces centres. Cette prise en charge s’effectue dans les conditions du droit commun des transports sanitaires, c’est-à-dire, notamment (code de la sécurité sociale [CSS], art. L. 322-3, 19° nouveau) :

 après entente préalable de l’assurance maladie ;

 sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l’état du bénéficiaire ;

 pour les frais d’un transport effectué par une entreprise de taxi, uniquement si cette entreprise a préalablement conclu une convention avec un organisme local d’assurance maladie ;

 l’indication par le médecin sur la prescription des éléments d’ordre médical précisant le motif du déplacement et justifiant le mode de transport prescrit.

Rappelons qu’une mesure similaire était prévue par la loi « Fourcade » du 10 août 2011 mais le Conseil constitutionnel l’a censurée en tant que « cavalier législatif », sans toutefois remettre en cause sa pertinence (4). L’objectif est de remédier à une inégalité de prise en charge entre les enfants et adolescents selon qu’ils disposent ou non d’une reconnaissance de leur handicap. Cette question, « soulevée chaque année à l’occasion de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, n’[avait] jusqu’à présent jamais été réglée de manière satisfaisante », souligne le rapporteur Yves Daudigny. « Une différence de traitement entre enfants reconnus comme handicapés et ceux qui ne le sont pas, pour la prise en charge des frais de transport, n’était pas justifiée. » (Rap. Sén. n° 74, Daudigny, novembre 2011, page 159).

Rappelons en effet que, pour les enfants et adolescents handicapés, la prise en charge des frais de transport par l’assurance maladie est explicitement prévue par le code de la sécurité sociale. Pour les autres, il s’agissait de rétablir cette prise en charge, conformément à la préconisation du rapport du groupe de travail sur les frais de transport de 2009 (5). Une prise en charge qui s’appuyait à l’origine sur une lettre ministérielle du 29 mai 1990. Le coût de cette mesure est aujourd’hui estimé à 10 millions d’euros, a fait savoir la rapporteure (UMP) de la loi à l’Assemblée nationale, Isabelle Vasseur (J.O.A.N. [C.R.] n° 97 [2] du 28-10-11, page 6857).

Mais, avec l’instauration de la prestation de compensation du handicap par la loi du 11 février 2005, la caisse nationale de l’assurance maladie avait donné consigne à son réseau de cesser de rembourser les frais de transport. Bien que le gouvernement ait demandé à l’assurance maladie de continuer à les prendre en charge, il subsistait au niveau local des pratiques divergentes, entraînant des inégalités territoriales. Une situation dénoncée en janvier 2011 par le médiateur de la République qui pointait les divergences de pratique d’un département à l’autre : « remboursement à 100 % par l’assurance maladie, application du régime général (prise en charge à 65 %) ou refus total de prise en charge ».

A compter de 2012 et pour une période de 3 ans au maximum, la loi prévoit que des expérimentations peuvent être menées sur les règles de tarification des établissements accueillant des personnes âgées dépendantes, à savoir (art. 67, al. 1 de la loi) :

 dans le secteur médico-social, les établissements d’hébergement pour les personnes âgées dépendantes ;

 dans le secteur sanitaire, les unités de soins de longue durée (USLD).

Signalons que cette mesure intervient alors que les modalités de « tarification à la ressources » des EHPAD, fixée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 (6) et qui devaient entrer en vigueur au 1^er janvier 2010, ne sont actuellement toujours pas mises en œuvre faute de parution du décret d’application. La publication de ce texte a été reportée notamment en raison d’un manque de données sur le tarif « soins » dit global (7). Un rapport de l’inspection générale des affaires sociales a récemment apporté des précisions sur ce sujet (8).

Défendant le principe de cette nouvelle expérimentation au Sénat, la ministre des Solidarités et de la Cohésion sociale, Roselyne Bachelot, a garanti qu’« absolument rien n’empêche de mener ces deux exercices de front ». « Bien au contraire, a-t-elle estimé, ils se nourrissent l’un l’autre » (J.O. Sén. n° 97S. (C.R.) du 15-11-11, page 7671).

L’objectif de ces expérimentations est d’améliorer la qualité et l’efficience des soins dans les établissements qui accueillent des personnes âgées dépendantes. La loi précise, que pour les besoins de ces expérimentations, il peut être dérogé aux règles de calcul du forfait global relatif aux soins en intro­duisant une majoration de ce forfait en fonction d’indicateurs de qualité et d’efficience, dont la liste sera fixée par décret (art. 67, al. 1 et 2 de la loi). Ou, autrement dit, il s’agit de fixer des critères de performance dans le secteur médico-social, comme il en existe déjà dans le secteur sanitaire (ville et hôpital).

Autre objectif mentionné par l’étude d’impact du projet de loi : mettre fin au caractère quasi automatique de la tarification des EHPAD. Ce que confirme également la rapporteure Bérengère Poletti pour qui « l’expérimentation a ainsi pour objet de tester des indicateurs mesurant de façon pertinente la qualité de la prise en charge des personnes âgées, et de définir les conditions de modulation des ressources en fonction des résultats obtenus par les établissements ». La députée précise en outre que « les indicateurs utilisés seront choisis parmi ceux actuellement testés par l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) et par l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP), auxquels s’ajouteront des indicateurs issus des travaux de la Haute Autorité de santé » (Rap. A.N. n° 3869, tome 3, Poletti, octobre 2011, page 57).

Précisons encore que la dotation supplémentaire accordée aux établissements expérimentateurs ne vise pas à financer la qualité mais constitue une incitation pour les établissements à entrer dans l’expérimentation. Elle est évaluée entre 2 et 5 millions d’euros par l’étude d’impact et sera financée dans le cadre de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie médico-social. A terme, le dispositif « doit permettre de réaliser des économies, notamment via une diminution des hospitalisations inadéquates » (Rap. A.N. n° 3869, tome 3, Poletti, octobre 2011, page 58). Des économies que le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie a chiffrées à 2 milliards d’euros, rappelle Bérengère Poletti (Rap. A.N. n° 3869, tome 3, Poletti, octobre 2011, page 56).

La loi indique d’ores et déjà que la mise en œuvre de cette mesure passera par décret. Lors d’une première réunion de travail sur le sujet, l’administration a apporté des précisions.

Les modalités de mise en œuvre de ces expéri­mentations vont être déterminées par un cahier des charges national approuvé par décret (art. 67, al. 3 de la loi).

Les expérimentations seront conduites par les agences régionales de santé, dont la liste sera fixée par arrêté (art. 67, al. 4 de la loi). Selon Bérengère Poletti, « entre trois et quatre agences devraient être désignées » (Rap. A.N. n° 3869, tome 3, Poletti, octobre 2011, page 57).

Les agences sélectionneront les établissements participant à l’expérimentation parmi les établissements volontaires en fonction de critères définis dans le cahier des charges national (art. 67, al. 4 de la loi). Parmi ces critères devrait figurer le fait pour un établissement d’être sous le régime du tarif « soins » partiel, indique encore la députée (Rap. A.N. n° 3869, tome 3, Poletti, octobre 2011, page 57).

Un bilan annuel des expérimentations sera réalisé par les ministres chargés des personnes âgées et de la sécurité sociale d’après les éléments transmis par les ARS. Il sera remis au Parlement (art. 67, al. 5 de la loi). Un rapport d’évaluation sera réalisé avant le terme de l’expérimentation en vue d’une éventuelle généralisation (art. 67, al. 6 de la loi).

Une première réunion de travail s’est tenue le 16 janvier dernier dans le cadre du 3^e comité de pilotage des indicateurs du secteur médico-social associant les représentants du secteur, les agences et les administrations concernées. Dans un communiqué, la direction générale de la cohésion sociale a fait savoir que la majoration du forfait global est un « complément financier non pérenne » qui s’ajoute à la dotation du forfait « soins ». Un projet de cahier des charges a été présenté aux membres du comité. Ce document précise notamment les critères de choix des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes participant à l’expérimentation, les modalités de collecte des données et les conditions de versement de la dotation complémentaire. Une première série d’indicateurs a également été présentée afin que les membres du comité puissent formuler des observations et des propositions. Ces indicateurs rendent compte de trois thématiques particulières, explique l’administration : la prise en charge des résidents atteints de la maladie d’Alzheimer ou maladie apparentée (troubles de l’humeur et du comportement) ; la prévention de la perte d’autonomie et la continuité des soins au sein de l’EHPAD ; la prévention et la prise en charge de la dénutrition. Etant précisé que les indicateurs ont vocation à évoluer en cours d’expérimentation « si nécessaire ». « Les premières expérimentations devraient débuter dans le courant du deuxième semestre 2012 », a annoncé la DGCS.

A noter : bien que la loi vise formellement à la fois les EHPAD et les USLD, l’expérimentation ne concernera dans les faits que le premier type de structures. En effet, les USLD relèvent de la direction générale de l’organisation des soins, qui n’a pas prévu d’engager de travaux pour préparer cette expérimentation, a indiqué cette administration centrale aux ASH.

S’appuyant sur les préconisations du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) visant à prévenir les hospitalisations inadéquates ou trop longues des personnes âgées, le gouvernement a fait voter une expérimentation qui vise à « esquisser ce que devra être nécessairement l’évolution d’un système », selon les termes de Marie-Anne Montchamp. L’objectif est de remédier à la « discontinuité » et au « caractère abrupt, parfois un peu binaire » des parcours des personnes âgées. En bref, il s’agit de trouver une voie intermédiaire « entre le tout domicile et le tout établissement », a-t-elle plaidé au Parlement (J.O.A.N. n° 98 (C.R.) du 29-10-11, page 6913).

Des expérimentations peuvent être menées, à compter du 1^er janvier 2012 et pour une période maximale de 5 ans, dans le cadre de projets pilotes mettant en œuvre de nouveaux modes d’organi­sation des soins destinés à optimiser les parcours de soins des personnes âgées en risque de perte d’autonomie en prévenant leur hospitalisation en établissement de santé avec hébergement, en gérant leur sortie de l’hôpital et en favorisant la continuité des différents modes de prise en charge sanitaires et médico-sociaux.

Il s’agit, a expliqué Marie-Anne Montchamp, d’organiser « des parcours de soins plus fluides pour les personnes âgées, par le biais d’expérimentations dans plusieurs régions ». Plus précisément, « ces nouveaux modes de prise en charge intégrée auront pour objectif de faciliter les passages entre le maintien à domicile et l’hébergement en institution, ainsi que de mieux anticiper, voire d’éviter chaque fois que possible, les hospitalisations [qui] sont souvent réalisées en urgence, dans des conditions très amoindrissantes pour les personnes concernées, qui n’en sortent pas totalement stabilisées. C’est le syndrome de glissement, qui est bien connu et que l’on observe quand elles ont été contraintes à une hospitalisation souvent très longue ». La secrétaire d’Etat ne s’en est pas cachée : l’objectif est également financier puisqu’il s’agit « d’éviter les surcoûts liés au recours injustifié à l’hospitalisation, que ce soit à l’entrée à l’hôpital ou en ter­mes de durée de séjour » (J.O.A.N. n° 98 (C.R.) du 29-10-11, page 6913). Dans son rapport remis au Premier ministre le 24 juin 2011, le HCAAM a notamment estimé que « si elle est coordonnée avec le soin […], une amélioration des dispositifs de prise en charge de la perte d’autonomie peut concourir à la maîtrise des dépenses de santé » (9). S’appuyant sur l’évaluation chiffrée du Haut Conseil concernant les hospitalisations évitables des personnes âgées, le gouvernement a jugé qu’« une telle optimisation permettrait de dégager 2 milliards d’euros d’économies à terme », explique de son côté le sénateur (PS) de Paris Jean-Pierre Caffet (Avis Sén. n° 78, Caffet, novembre 2011, page 168).

La loi prévoit que les expérimentations doivent être mises en œuvre par convention entre les ARS, les organismes locaux d’assurance maladie ainsi que les professionnels de santé, les établissements hospitaliers, les établissements sociaux et médico-sociaux et les collectivités territoriales volontaires. Lorsque l’expérimentation vise à prévenir l’hospitalisation ou à gérer la sortie d’hôpital, il peut être dérogé aux règles de facturation et de tarification habituellement applicables s’agissant, par exemple, des rémunérations dues aux professionnels de santé par les assurés sociaux et par l’assurance maladie. Les dépenses à la charge de l’assurance maladie qui résultent de ces expérimentations sont prises en compte dans l’ONDAM.

L’expérimentation ayant vocation à être généralisée, la loi charge la Haute Autorité de santé, en liaison avec les ARS, les organismes locaux d’assurance maladie et les établissements hospitaliers participant aux expérimentations, de procéder à une évaluation annuelle portant notamment sur la patientèle prise en charge, les modalités de cette prise en charge, le nombre de professionnels de santé qui y prennent part et sur les dépenses afférentes aux soins qu’ils ont effectués ainsi que sur la qualité de ces soins. Cette évaluation doit être transmise au Parlement avant le 1^er octobre.

Lors de la discussion du projet de loi à l’Assemblée nationale, Marie-Anne Montchamp a fait savoir qu’« un comité national de pilotage se verra confier la sélection des projets, l’estimation de leur im­pact sur la qualité de la prise en charge et sur l’évolution des dépenses. Il aura également pour mission d’identifier et de susciter des projets sur l’intégralité du champ préconisé par le HCAAM dans son rapport. Il pourrait s’agir par exemple de la mise à disposition à un hôpital de places en SSIAD ou en EHPAD de transition » (J.O.A.N. n° 98 (C.R.) du 29-10-11, page 6913).

De son côté, la direction de la sécurité sociale a « coordonné, en liaison avec les administrations concernées, l’élaboration d’un cahier des charges ». « Une fois finalisé, ce cahier des charges fera l’objet d’un prochain arrêté qui le rendra opposable », a-t-elle indiqué aux ASH. En effet, la loi prévoit que le cahier des charges des expérimentations est arrêté par les ministres chargés de la santé, des affaires sociales et de la sécurité sociale.

D’autres mesures concernent à la fois les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et, lorsque la problématique est commune, selon le cas, les unités de soins de longue durée, les services de soins infirmiers à domicile et les établissements pour personnes handicapées.

Désormais, si la convention pluriannuelle tripartite d’un EHPAD ou d’une USLD ne peut pas être renouvelée avant son arrivée à échéance en raison d’un refus du directeur de l’agence régionale de santé ou du président du conseil général, elle est réputée prorogée pendant une durée maximale de un an (CASF, art. L. 313-12, al. 8 nouveau). Cette mesure vise à éviter tout vide juridique lorsqu’une convention n’a pas pu être renouvelée à l’arrivée de son échéance. Rappelons en effet que, en application de l’article L. 313-12 du code de l’action sociale et des familles, ces établissements sont tenus d’avoir conclu une telle convention pour pouvoir accueillir des personnes âgées en perte d’autonomie.

Cette situation s’est produite l’année dernière. En effet, en 2011, la DGCS a suspendu le renouvellement des conventions tripartites des EHPAD pour ne pas souscrire d’engagements nouveaux en matière de médicalisation vis-à-vis de ces établissements. Dans sa circulaire du 29 avril 2011 relative à la campagne budgétaire des établissements et services relevant de la CNSA, elle signalait un dépassement prévisionnel des crédits de médicalisation liés aux engagements déjà signés prenant effet au 1^er janvier 2011, en conséquence duquel les agences régionales de santé ne pouvaient pas souscrire de nouveaux engagements sur 2011, sauf fongibilité de leurs mesures nouvelles. Selon les estimations de la FEHAP (Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs), cette situation a pu concerner plus d’un millier d’établissements.

Rappelons encore que, en fin d’année dernière, un arrêté a fixé une autorisation d’engagement de 140 millions d’euros au titre de l’année 2011, donnant lieu à crédits de paiement en 2012, pour la médicalisation des EHPAD. Ces financements devaient permettre aux ARS de poursuivre le renouvellement des conventions tripartites et de médi­caliser 80 000 places supplémentaires, soit 45 % des places non « pathossifiées », avait expliqué Roselyne Bachelot. Précision apportée par l’administration dans une circulaire du 24 novembre 2011 : les ARS devaient réserver ces crédits aux établissements encore tarifés en dotation minimale de convergence (Dominic) et dont les conventions tripartites deviendraient caduques (10).

La loi prévoit que les amortissements des évaluations dans les établissements et services pour adultes handicapés ainsi que dans les EHPAD sont répartis entre les différents financeurs. Les modalités d’application de cette mesure seront fixées par décret. Cette disposition a été introduite par le Sénat et approuvée par l’Assemblée nationale en nouvelle lecture alors que le gouvernement s’y était déclaré défavorable.

Du côté des sénateurs, l’élue (PC) du Val-de-Marne Laurence Cohen a estimé qu’« il serait opportun que l’ensemble des financeurs contribuent financièrement à ces évaluations, dès lors que ces dernières portent sur des éléments essentiels, tel le projet de vie », tout en soulignant le « coût financier important » de l’évaluation. « Selon différentes associations de gestionnaires, l’évaluation externe de 35 000 établissements et services médico-sociaux devrait coûter 350 millions d’euros », a-t-elle chiffré, estimant par ailleurs qu’il n’était « pas souhaitable » que cette somme repose exclusivement sur l’assurance maladie. Ronan Kerdraon a quant à lui estimé « particulièrement judicieux de prévoir une répartition de l’amortissement des coûts d’évaluation entre les différentes sections du budget des établissements » (J.O. Sén. n° 97 S. (C.R.) du 15-11-11, page 7687).

Même constat à l’Assemblé nationale. Pour Bérengère Poletti, il est « normal, a priori, que chaque financeur puisse participer au financement de l’évaluation : l’assurance maladie pour ce qui concerne les soins ; le conseil général, pour ce qui concerne la dépendance ; les résidents, pour ce qui concerne l’hébergement » (J.O.A.N. n° 111 [2] (C.R.) du 23-11-11, page 8035).

La secrétaire d’Etat chargée de la famille, Claude Greff, a au contraire désapprouvé cette mesure, estimant qu’elle allait aboutir « à créer une charge nouvelle, sans que soit apporté aucun élément d’appréciation de son impact budgétaire, notamment pour les collectivités territoriales » (J.O. Sén. n° 97S. (C.R.) du 15-11-11, page 7687). Elle a par ailleurs chiffré le montant du transfert de charges sur les financeurs à « 70 millions d’euros tous les 7 ans », en annonçant que « cela diminuerait mécaniquement le montant des crédits alloués à la médicalisation des EHPAD et aux créations de places ». Elle a de plus jugé « pas très opportun » de faire peser une charge nouvelle sur les conseils généraux, dont certains rencontrent des difficultés financières qui ont nécessité le versement d’une aide de l’Etat. Elle a appelé – en vain – à laisser la possibilité aux financeurs qui le souhaitent de ­participer au financement des évaluations « dans le cadre d’un dialogue de gestion, au niveau local, plutôt que d’imposer, au niveau national, un transfert de charges, la vocation de l’assurance maladie étant de financer des soins » (J.O.A.N. n° 111 [2] (C.R.) du 23-11-11, pages 8034 et 8035).

Soulignons par ailleurs que, en posant clairement la règle selon laquelle les charges liées à l’évaluation sont amortissables, cette mesure lève l’ambiguïté créée par la circulaire de campagne budgétaire 2011 des établissements et services pour personnes âgées et pour personnes handicapées qui contredisait sur ce point l’instruction budgétaire et comptable M22 applicable aux structures publiques.

La loi prévoit que le gouvernement doit remettre au Parlement un rapport sur les charges fiscales et sociales résultant des différentes obligations législatives et réglementaires auxquelles sont soumis les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et les services de soins infirmiers à domicile en fonction de leur statut juridique. Ce rapport doit être remis d’ici au 30 juin prochain.

« La direction générale de la cohésion sociale et la direction générale des finances publiques ont d’ores et déjà constitué un groupe de travail pour approfondir l’analyse de l’incidence des règles fiscales applicables aux EHPAD selon leur statut juridique, qu’ils soient publics ou privés », a fait savoir Marie-Anne Montchamp. Elle a de plus invité à ce qu’une « mission conjointe des trois inspections générales [finances, affaires sociales et administration] soit diligentée sur le régime fiscal et social de ces établissements pour étayer le rapport du gouvernement » (J.O.A.N. n° 98 (C.R.) du 29-10-11, page 6914).

Ces travaux sont intrinsèquement liés à la question de la convergence tarifaire en EHPAD qui touche tous les établissements quel que soit leur statut, alors qu’ils sont soumis à des charges différentes. Du côté des SSIAD, il s’agit également d’éclairer les travaux dans le cadre de la réforme de leur tarification actuellement en cours.

 Conventions tripartites.

Les conventions tripartites des EHPAD et des USLD qui ne sont pas renouvelées à échéance sont prorogées pendant un an.

 Frais de transport en CAMSP.

Les frais de transport des enfants et adolescents accueillis en CAMSP et CMPP qui ne disposent pas d’une reconnaissance de leur handicap sont pris en charge par l’assurance maladie.

 Evaluations des établissements.

Les amortissements des évaluations dans les structures pour personnes handicapées et dans les EHPAD sont répartis entre les différents finançeurs.

 Tarification des EHPAD.

Une expérimentation de la tarification à la « performance » va être lancée en 2012 dans les établissements qui accueillent des personnes âgées dépendantes.

Le montant de la contribution de la CNSA au financement des ARS au titre de leurs actions concernant les prises en charge et les accompagnements en direction des personnes âgées et des personnes handicapées est fixé à 64,55 millions d’euros en 2012.

Ce montant est réparti par arrêté comme suit :

 27 millions pour les groupes d’entraide mutuelle ;

 27,5 millions pour les maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer ;

 9,8 millions pour les formations des aidants et des accueillants familiaux ;

 et 250 000 € pour la formation à l’utilisation des logiciels AGGIR et PATHOS.

Jusqu’à présent, trois rapports distincts devaient être remis au Parlement sur la tarificationà l’activité (T2A) des établissements de santé, sur le processus de convergence des tarifs de ces établissements ainsi que sur les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC). La loi abroge les dispositions afférentes (code de la sécurité sociale [CSS], art. L. 162-22-10, V et L. 162-19-13, al. 4 abrogés et loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003, art. 33, VII modifié) et prévoit que le gouvernement doit désormais présenter au Parlement un seul rapport portant sur ces trois thématiques. Plus précisément, ce rapport devra être remis avant le 15 septembre de chaque année et porter sur le champ du financement des établissements de santé, incluant un bilan rétrospectif et présentant les solutions envisagées (CSS, art. L .162-22-19, al. 1 nouveau).

Dans le domaine de la T2A, le rapport devra notamment mesurer son impact sur le coût des missions de service public des établissements et souligner les actions engagées afin de mesurer et prévenir ses conséquences sur la qualité des soins, les activités de santé publique et la prise en charge des pathologies chroniques. Il détaillera aussi les dispositions prises pour tenir compte du cas particulier des établissements situés dans les zones de faible densité démographique, de revitalisation rurale ou de montagne (CSS, art. L. 162-22-19, al. 2 nouveau).

S’agissant des MIGAC, le rapport analysera notamment le bien-fondé de leur périmètre et l’évolution du montant annuel de leur dotation nationale de financement (CSS, art. L. 162-22-19, al. 3 nouveau).

Enfin, le rapport précisera les dispositions prises quant au processus de convergence des tarifs entre les établissements de santé publics et privés. Il détaillera également la méthode et les étapes permettant de progresser dans la réalisation de la convergence intersectorielle des tarifs avant 2018 (CSS, art. L. 162-22-19, al. 4 nouveau).