Financement des soins en EHPAD : l’IGAS recommande de rétablir le tarif global dès 2012

La réouverture en 2012 de l’option entre le tarif « soins » global et le tarif « soins » partiel est « particulièrement importante » pour les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) qui sont « engagés, avec d’autres établissements en tarif global, dans une stratégie de groupe ou de mutualisation qui suppose une homogénéité des régimes tarifaires », plaide l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) dans un récent rapport (1). Cette réouverture, explique-t-elle encore, est « également attendue par certains établissements pour accompagner leur rattachement à une pharmacie à usage intérieur dans le cadre d’un groupement de coopération sanitaire ».

« La politique très volontariste de l’Etat, tant en matière de médicalisation des EHPAD qu’en matière d’incitation au choix du tarif global, a été suivie d’un coup d’arrêt soudain mi-2010 », indique l’IGAS. Ce coup d’arrêt a été acté par la circulaire de campagne budgétaire 2011 qui a « recommandé [aux agences régionales de santé] de surseoir au développement du tarif global » (2). C’est dans ce contexte que les ministres chargés respectivement de la santé, de la solidarité et des comptes publics ont demandé à l’IGAS de comparer les deux modalités de financement des soins en vigueur dans les EHPAD, selon un tarif dit « partiel » et un tarif dit « global ». L’IGAS rappelle que l’option tarifaire porte sur quatre postes de dépenses : les honoraires des médecins généralistes libéraux, ceux des auxiliaires médicaux, les examens de biologie et de radiologie courants. La réglementation ouvre l’option entre les deux tarifs sans restriction ni condition particulière, souligne-t-elle. Par conséquent, le fait pour l’administration de prolonger la pause serait « juridiquement contestable ».

Interrogée par les ministres sur l’intérêt économique du tarif global, l’IGAS admet qu’il « coûte cher dans ses conditions d’emploi actuelles ». En effet, les passages récents d’établissements au tarif global se sont généralement traduits par des sauts de dotation de l’ordre de 30 à 40 % la première année et de plus de 50 % sur deux exercices. Le surcroît de dotation par place est de l’ordre d’au moins 3 200 € pour un établissement déjà tarifé au groupe iso-ressources moyen pondéré soins (GMPS) et de 4 800 € en cas de concomitance entre le passage au tarif global et le passage à la tarification au GMPS. Mais, signale l’IGAS, ces hausses de dotation sont largement liées à des facteurs externes à l’intégration des quatre postes de dépenses de soins comme, notamment, un surcalibrage du différentiel entre les valeurs du point respectives du tarif global et du tarif partiel.

L’IGAS a également cherché à savoir si le tarif global induit une meilleure organisation des soins et augmente la qualité de la prise en charge en EHPAD. A ce titre, elle relève une grande diversité des organisations de soins dans les établissements qui n’est pas directement liée au choix de l’option tarifaire, mais estime néanmoins que le tarif global a des « effets positifs ou à tout le moins facilitateurs en matière d’efficience de la prise en charge, de coordination des interventions et de rationalisation des prescriptions » (diminution du nombre d’intervenants, amélioration du suivi de la dépense de soins…).

L’IGAS recommande une pause dans la revalorisation de la valeur du point du tarif global sans pharmacie à usage intérieur en 2012 et en 2013.

Elle insiste aussi pour que le rôle des agences régionales de santé (ARS) dans la négociation des dotations « soins » soit réaffirmé. Cela consiste pour les agences à ajuster le montant de la dotation lors du passage au tarif global en fonction des consommations antérieures des résidents sur les postes intégrés dans le tarif. Cela implique soit d’affiner la nomenclature comptable identifiant les quatre postes, soit d’ajouter un tableau de suivi spécifique annexé au compte administratif. L’IGAS préconise aussi de suivre les coûts en croisant les données de l’assurance maladie et des ARS et d’informer les établissements sur les montants qui sont remboursés à leurs résidents. Elle suggère également de constituer un échantillon d’établissements représentatifs pour réaliser un suivi des coûts dans la durée.

Il faut également « rompre avec les modes automatiques de tarification », plaide l’IGAS.Pour elle, cela signifie que « la réalisation des objectifs de qualité ne passe pas exclusivement par le renforcement des ratios d’encadrement, mais intègre également des actions sur l’organisation de la prise en charge et la tenue des dossiers de soins, des actions de “gestion des risques” au niveau de l’établissement, des actions de formation prioritaires, qui n’exigent pas toutes des crédits pérennes ».

Enfin, d’autres recommandations visent notamment à renforcer le rôle du médecin coordonnateur et à faciliter le développement des pharmacies à usage intérieur.