Conformément à sa convention d’objectifs et de gestion 2010-2013 (1), la caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) clarifie, dans une circulaire, les notions de fraude, d’activités abusives et fautives. Objectif : élaborer un « contenu partagé par tous » afin de mieux lutter contre les fraudes aux prestations de l’assurance maladie.
Sont ainsi qualifiés de fraude les faits illicites au regard des textes juridiques, commis intentionnellement par une ou plusieurs personnes physiques ou morales (assuré, employeur, professionnel de santé…) dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée ou indue au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, de la caisse d’assurance retraite et de santé au travail ou encore de l’Etat s’agissant de la couverture maladie universelle complémentaire, de l’aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire santé ou de l’aide médicale de l’Etat. La fraude se caractérise lorsque ces faits auront été constatés dans l’une des conditions définies dans la circulaire (établissement ou usage de faux, fausse déclaration, facturation de prestations hospitalières soumises à autorisation sans l’avoir requise…). La CNAM insiste sur le fait que la fraude ne peut être qualifiée en tant que telle que si l’infraction correspondante est expressément prévue par un texte juridique. Dans ce contexte, les organismes d’assurance maladie doivent lancer des investigations pour leur permettre d’apprécier les suites les plus appropriées à mettre en œuvre (procédure de pénalité financière, saisine de la juridiction pénale…). Lorsque la définition des fraudes retenue par la CNAM comprend certaines circonstances prévues par les articles R. 147-6 à R. 147-10 du code de la sécurité sociale (fausses déclarations relatives à l’état civil ou à la résidence, falsification de documents, abus de la qualité d’assuré social…), le directeur de la caisse doit engager la procédure de pénalités financières.
S’agissant des activités abusives, sont considérées comme telles les activités qui « rassemblent de manière réitérée des faits caractéristiques d’une utilisation d’un bien, d’un service ou d’une prérogative outrepassant des niveaux acceptables par rapport à des références ou des comparatifs non juridiques » lorsqu’aura été constatée l’une des circonstances signalées dans la circulaire (exécution d’actes médicaux ou paramédicaux au-delà du besoin de soins du patient, prescriptions d’arrêts de travail ouvrant droit à indemnités journalières au-delà du besoin de repos du patient…). Face à de telles situations, l’organisme d’assurance maladie doit engager des actions susceptibles de donner lieu à des sanctions (mise en garde, pénalités financières…) ou à des actions conventionnelles (toutes actions pouvant être associées ou non à une récupération d’indus).
Enfin, explique la CNAM, les activités fautives sont celles qui rassemblent de manière réitérée des faits irréguliers au regard de textes juridiques, commis par une ou plusieurs personnes physiques ou morales en dehors des circonstances définissant la fraude ou les activités abusives. Il s’agit, par exemple, du non-respect, de manière répétée, de l’obligation de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes que les professionnels de santé prescrivent en dehors des indications ouvrant droit à prise en charge. Les activités fautives ne sont pas susceptibles d’être sanctionnées par une juridiction pénale, souligne la caisse, qui requiert la mise en œuvre, « prioritairement », d’avertissements préalables, de pénalités financières, de plaintes ordinales ou de contentieux conventionnels.