Souffrance psychique dans les ZUS : un sujet brûlant

Le paysage social des zones urbaines sensibles (ZUS) n’a guère besoin d’une litanie d’indicateurs pour être décrit. Dans ces grands ensembles de tours et de barres d’habitation, dont les plus importants peuvent accueillir jusqu’à 50 000 habitants, on compte deux fois plus de pauvres et deux fois plus de chômeurs que partout ailleurs. Pour 30 % des ménages, les prestations des caisses d’allocations familiales représentent l’unique revenu, proportion qui peut atteindre 50 % dans certaines zones, tandis que 10 % des ménages les plus pauvres ne déclarent aucun revenu (1).

Concentré de tous les problèmes sociaux, les ZUS apparaissent également comme le révélateur des difficultés auxquelles les acteurs de la santé mentale sont confrontés. Une commune dotée d’une ZUS peut compter au sein de sa population deux fois, voire trois fois plus de troubles de la personnalité ou de suicides que la commune voisine. Une réalité ignorée par la statistique officielle et, donc, par les priorités nationales de santé. « Les problématiques de chômage, de délinquance, de drogue, de retrait des services publics s’additionnent pour rendre l’analyse de la situation dans ces quartiers très complexe. Leur évaluation dans une dimension sociale et sanitaire est devenue d’autant plus nécessaire qu’il y a urgence pour la psychiatrie d’adapter les prises en charge et d’innover », assure Pierre Micheletti, ancien président de Médecins du monde et professeur associé à l’Institut d’études politiques de Grenoble, co-organisateur avec le centre hospitalier Alpes-Isère et le centre hospitalier Le Vinatier d’une journée d’étude sur « la psychiatrie publique à l’épreuve des zones urbaines sensibles » (2).

Au niveau des municipalités, les systèmes d’observation peinent à intégrer des indicateurs de santé mentale, comme le taux de suicides ou de dépressions. Cet exercice, lourd et coûteux, peut même rapidement se révéler délicat pour une collectivité lorsqu’il fait apparaître une réalité in­quiétante, tant du point de vue des populations que de celui des institutions. A cette difficulté s’ajoute le brassage ininterrompu des résidents. On estime que, tous les cinq ans, un tiers de la population d’une ZUS se renouvelle, creusant un peu plus encore le déficit d’information sur l’état de santé et les trajectoires des personnes. Résultat : « alors que l’accumulation des handicaps des ZUS génère dans la population une souffrance psychosociale qui se traduit de façon visible et évidente, on continue à mettre toutes les populations en difficulté au même endroit. Avec l’effet pervers d’aggraver leur situation et d’amplifier l’insécurité et le retrait des services », déplore Laurent El Ghozi, président de l’association Elus, santé publique et territoires et maire adjoint de la ville de Nanterre (Hauts-de-Seine), où près de 50 000 habitants se concentrent dans des ZUS. Pour l’élu francilien, « il n’y aura pas de réduction des inégalités de santé si les collectivités locales ne s’y impliquent pas, à la fois en termes d’observation, d’impulsion, de coordination des acteurs, et de sens politique donné au vivre ensemble ».

A Grenoble, l’Agecsa (Association de gestion des centres de santé de la ville), qui gère cinq centres de santé dans les importantes ZUS du centre-ville, tire le signal d’alarme. Sur les 18 000 patients qu’elle suit chaque année, 62 % sont considérés comme précaires et 20 % sont allocataires de la CMU (couverture maladie universelle). Faisant intervenir plus de 80 médecins généralistes et un pôle de psychiatres, l’association développe des pratiques spécifiques axées sur la prise en charge globale de patients cumulant des difficultés sanitaires et sociales. « Des consultations conjointes avec un généraliste et un psychiatre sont couramment organisées et des partenariats sont établis avec les professionnels locaux du social et de la santé. En matière d’addictions, par exemple, les patients font l’objet d’une prise en charge pluridisciplinaire sur le long terme intégrée dans leur environnement », explique Philippe Pichon, médecin généraliste à l’Agecsa. La place occupée par la santé mentale dans l’activité des centres est particulièrement élevée. Une étude conduite sur la base des diagnostics réalisés par les médecins généralistes de l’association révèle que 44 % des patients sont concernés par un trouble mental et 45 % par des vulnérabilités relatives à la santé, à la famille ou aux finances. « Des chiffres massifs, souligne Delphine Dubois, coordinatrice en santé publique de l’Agecsa. Nous constatons aussi 20 % de cas de dépression et 29 % d’anxiété, souvent cumulés, quand les données nationales sur la dépression sont de l’ordre de 15 %. » La situation est d’autant plus inquiétante que, dans un contexte de faible démographie médicale des quartiers, elle s’accompagne de beaucoup de retards et de renoncements aux soins. « Seulement la moitié des personnes qui auraient besoin d’une prise en charge médico-sociale y accèdent effectivement », affirme Delphine Dubois.

Une première tentative pour remédier à l’éparpillement des indicateurs de santé mentale a été entreprise dans le Nord-Pas-de-Calais, où plus de 400 000 personnes habitent en ZUS, soit 10 % de la population régionale. Depuis 2008, un atlas régional de la santé mentale, réalisé par la Fédération régionale de recherche en santé mentale, rassemble les données éparses, souvent parcellaires, collectées auprès de multiples organismes, pour les présenter sous formes de cartes. « L’objectif est de proposer une description de la situation socio-économique et sanitaire de la région, secteur par secteur, en fournissant des informations utiles à l’élaboration de la politique régionale en matière de santé mentale », explique Laurent Plancke, sociologue chargé d’étude à la fédération régionale. Le constat est accablant. Plus un secteur est défavorisé socialement, plus le taux de suicide est élevé et, paradoxalement, plus l’offre psychiatrique publique ou privée est faible. Selon Laurent Plancke, les inégalités d’implantation sont si importantes qu’il est possible d’affirmer qu’il n’existe « aucune relation » entre moyens et besoins. « Que l’on prenne le nombre de lits, de patients suivis ou de professionnels, les écarts de dotation peuvent aller du simple au triple sans lien avec la réalité du territoire. De telles différences sont incompréhensibles et interrogent sur la nature de la planification en matière de santé dans notre pays. »

Sur le terrain, les réponses restent rares et souvent expérimentales. « L’introduction de la santé mentale comme indicateur de l’état des populations ne remonte qu’à quelques années, explique Olivier Noblecourt, adjoint au maire de Grenoble, vice-président du centre communal d’action sociale (CCAS). Au niveau des territoires, il est encore très difficile de mesurer l’état de la santé mentale de la population, tout simplement parce qu’on n’a pas de compétences éprouvées, ni dans l’action sociale, ni dans l’action publique territoriale, et que la psychiatrie est elle-même longtemps restée à distance de la souffrance psychosociale. » Selon lui, le premier enjeu d’une politique publique est de rendre cette souffrance visible afin de proposer aux personnes une orientation vers le soin ou l’action sociale. Pour cela, la municipalité grenobloise a fait le pari, depuis trois ans, d’implanter dans ses ZUS des « points-écoute ». Associant psychologues et travailleurs sociaux, ces dispositifs légers permettent à un habitant en difficulté de prendre rendez-vous à tout moment. En 2010, 900 consultations ont pu être réalisées, principalement auprès de femmes, pour des demandes allant du soutien à la parentalité jusqu’à la gestion de violences subies (29 % des demandes) ou de troubles du comportement (16 %). Plus de la moitié des usagers ont été orientés vers le secteur social avec un accompagnement renforcé et 44 % vers le soin.

Outre leur mission d’accompagnement et d’orientation, ces cellules d’écoute participent au soutien des professionnels à travers l’analyse de la pratique ou le portage de projets collectifs. Depuis trois ans également, les centres sociaux implantés dans les ZUS grenobloises ont été transformés en « maisons des habitants », cogérées par le CCAS et les acteurs associatifs, avec le mandat de développer des dispositifs de participation parallèlement aux missions d’action sociale de droit commun. « Petit à petit, on reconquiert la confiance des habitant vis-à-vis des services sociaux et on crée du lien entre professionnels », assure Olivier Noblecourt.

Pour l’heure, l’essentiel des solutions vise à fédérer les professionnels autour du mot d’ordre de la santé mentale. A Nanterre, un groupe de travail « santé mentale » a été installé dans une zone urbaine sensible de 9 000 habitants. Animé par un psycho­thérapeute responsable de la cellule de psycho-traumatologie municipale, il réunit, toutes les six semaines, l’ensemble des acteurs du quartier : équipe de travail de rue, secteur de psychiatrie, associations professionnelles, CCAS, mission locale, professionnels libéraux. Son rôle est d’entretenir un échange d’expériences continu entre ses membres. « Ce partenariat ébauche un véritable réseau autour de la souffrance psychosociale et renforce les moyens individuels de chaque professionnel pour y faire face. La capacité du quartier tout entier à mieux réagir augmente avec celle des intervenants », explique Laurent El Ghozi.

Dans de nombreuses municipalités porteuses de ZUS, les ateliers santé-ville (3), développés dans le cadre des volets santé de la politique de la ville, permettent également de réunir les élus territoriaux, les habitants et les acteurs du soin autour de projets locaux de santé publique. Ces dispositifs sont en passe de jouer un rôle décisif dans la sensibilisation des élus à la souffrance psychosociale, estime Jean-Luc Rœlandt, directeur du centre collaborateur de l’Organisation mondiale de la santé pour la recherche et la formation en santé mentale (CCOMS Lille). « La première chose qui sort de l’interpellation des habitants dans les ateliers santé-ville, c’est la question de la santé mentale. C’est obligatoire. Quand vous concentrez la pauvreté et les difficultés au même endroit, il est logique que ce soit là qu’apparaissent les besoins. » A Vaulx-en-Velin (Rhône), une des villes les plus pauvres de France, où plus de 26 000 des 40 000 habitants vivent en ZUS, les ateliers santé-ville intègrent les acteurs du logement, de l’insertion professionnelle et du social. « L’objectif est de travailler en amont de la santé mentale, explique Sylvie Sanchez, responsable du service prévention de la santé de Vaulx-en-Velin. Nous abordons, par exemple, les moyens pour combattre le repli des populations ou le développement du non-recours aux droits. Ces ateliers sont aussi l’occasion d’aider les professionnels de l’accueil présents dans ces quartiers à décrypter les situations de crise ou de mal-être auxquelles ils sont confrontés. » Fin 2011, environ 300 ateliers santé-ville devraient être organisés sur l’ensemble du territoire français.

La situation des ZUS apparaît pourtant plus que jamais comme un sujet brûlant. Sur le plan sanitaire, la politique de sectorisation, qui a conduit la psychiatrie à s’ancrer dans les territoires avec le développement des centres médico-psychologiques (CMP), des hôpitaux de jour et des centres d’accueil d’urgence, semble trouver ses limites dans les quartiers. « La sectorisation supposait une certaine homogénéité de la population sur les territoires, or ce n’est plus vrai. On a dans les ZUS des populations extrêmement différentes, avec des besoins spécifiques, et nous n’avons ni les ressources ni les compétences pour doter chaque secteur de psychiatrie de l’ensemble des outils qui seraient nécessaires », déplore Hubert Meunier, directeur du centre hospitalier psychiatrique Le Vinatier, à Lyon.

Les carences se vérifient à tous les niveaux : manque d’ethnopsychiatres, capables de composer avec les différentes représentations culturelles de la maladie mentale parmi les résidents étrangers ; proportion de psychiatres libéraux quasi nulle en ZUS, tandis que les médecins généralistes y sont deux fois moins nombreux qu’ailleurs ; raréfaction des moyens extra-hospitaliers, comme à Vaulx-en-Velin, où un lieu d’écoute pour adolescents accueillant un millier d’usagers par an voit ses crédits d’Etat diminuer de 15 %. Il y a cinq ans, illustre Hubert Meunier, l’hôpital Le Vinatier couvrait 11 secteurs de psychiatrie sur Lyon et une partie de la communauté d’agglomération lyonnaise, dont les grandes ZUS de Villeurbanne ou Vaulx-en-Velin. De quoi assurer, tant bien que mal, une certaine proximité. « La nécessité de faire des économies logistiques a conduit à les fondre en six secteurs correspondant chacun à plus de 200 000 habitants, et à regrouper des CMP ou des hôpitaux de jour. »

Médecin psychiatre responsable de deux CMP situés dans des zones particulièrement défavorisées de Grenoble, Jean-Paul Chabannes avoue en être arrivé parfois à baisser les grilles d’un des centres en fin de journée pour sécuriser son équipe féminine. « Et les difficultés sont encore plus grandes dans les services sociaux obligés de renvoyer sur la psychiatrie des problèmes comportementaux qui les dépassent. Une part importante de notre activité est consacrée à faire partager aux travailleurs sociaux lacompréhension des phénomènes auxquels ils sont confrontés. » Réunions mensuelles avec les assistantes sociales du quartier pour discuter des dossiers difficiles, partenariat avec la maison locale de l’emploi, animation d’un pôle de psychiatrie-précarité dans les CHRS permettant de recevoir des usagers en consultation : « Un engagement au bord de la militance, qui relève de la goutte d’eau, reconnaît Jean-Paul Chabannes. Les besoins sont immenses, la capacité d’action de la psychiatrie publique est de plus en plus limitée. Avec un départ à la retraite sur deux qui n’est pas remplacé, nous sommes contraints d’envoyer des jeunes psychiatres en formation directement dans ces quartiers car il n’y a plus personne pour y aller ! »

Trois ans après le discours sur la psychiatrie de Nicolas Sarkozy – prononcé le 2 décembre 2008 à la suite de l’agression mortelle d’un étudiant grenoblois par un patient psychiatrique – qui plaidait pour un recentrage des hôpitaux sur des logiques asilaires (4), la souffrance psychosociale révélée dans les quartiers a le mérite de replacer le débat à sa juste place. Jean-Luc Rœlandt défend une immersion plus grande des acteurs de la santé mentale dans la cité. « En Angleterre, pays similaire au nôtre, le choix a été de développer une politique de santé mentale centrée sur la communauté. Les hôpitaux ont été remplacés par des établissements publics de santé mentale compétents sur une zone géographique déterminée. Les moyens sont accordés quartier par quartier en fonction de données épidémiologiques. » Le résultat ? A population et budget sensiblement égaux, explique Jean-Luc Rœlandt, on compte en France 95 lits de psychiatrie pour 100 000 habitants, contre 23 en Angleterre, mais 16 % de taux de suicide en France, contre 6 % en Angleterre. « Ce qui prouve que lorsqu’une politique va vers la communauté et les personnes concernées, elle fonctionne. En ce sens, les regroupements de lits prônés par l’Etat n’ont aucun intérêt. Les seules politiques valables sont celles qui prennent en compte le territoire, intègrent l’ensemble du dispositif et vont adapter les moyens au territoire en question. »

Il reste que, vue depuis une ZUS, la psychiatrie est loin d’apparaître la seule concernée par une réorganisation. « La nécessité de passer du secteur à une logique de psychiatrie communautaire peut permettre d’enclencher une réponse institutionnelle et associative adaptée. Encore faut-il que le secteur social lui-même fasse sa révolution, estime Olivier Noblecourt. Il faut qu’ensemble nous accomplissions ce développement social communautaire si nous voulons aboutir à une prise en charge intégrée dans le quartier, globale et non stigmatisante. »

Les géographes de la santé parlent des zones urbaines sensibles comme de « paysages thérapeutiques négatifs ». La réalité de cette notion a été vérifiée par des chercheurs de l’IRDES (Institut de recherche et documentation en économie de la santé), dans une étude réalisée à la demande de l’Observatoire national des zones urbaines sensibles (5). En recoupant les données économiques et sociales des quartiers avec l’état de santé de leurs habitants, ils ont constaté qu’un « effet de contexte négatif » influençait bel et bien les résultats. « A caractéristiques individuelles identiques (âge, sexe, catégorie socio-professionnelle), plus les personnes vivent dans un quartier où le niveau social et économique est faible, plus la probabilité qu’elles se déclarent en mauvaise santé est élevée. » Comparé à un habitant d’un quartier favorisé, la différence de probabilité pour un résidant d’une ZUS de se déclarer en mauvaise santé est de l’ordre de 4,6 points. Un écart supérieur aux différences de santé perçues à l’échelle nationale entre hommes et femmes ou entre les ouvriers et les professions intermédiaires… Idem : plus les individus vivent dans des quartiers fermés, plus ils ont tendance à se déclarer en mauvaise santé. La règle vaut aussi pour l’environnement générationnel. Les individus qui habitent dans un quartier récent et « jeune » se disent en meilleure santé que ceux qui vivent dans des quartiers anciens et âgés (environ 3 points d’écart). Pour l’IRDES, c’est l’addition de ces trois tendances qui aboutit à un « effet ZUS », parfaitement mis en avant par les observations des professionnels de la santé mentale sur ces quartiers.

 4,5 millions de personnes vivent dans 751 zones urbaines sensibles (ZUS) en métropole et dans les départements d’outre-mer.

 Les 717 ZUS métropolitaines regroupent près de 2 millions de logements, soit une moyenne de 2 550 logements par quartier.

 La part des ménages de cinq personnes ou plus est deux fois plus élevée qu’ailleurs (13 % contre 6,5 %)

 26 % des familles sont monoparentales, contre 16 % en moyenne nationale.

 Les immigrés et les descendants d’immigrés représentent plus de la moitié des personnes de 18 à 50 ans vivant en ZUS, proportion qui s’élève à 64 % dans les ZUS de la région parisienne.