Un décret achève la mise en œuvre de la réforme de l’aide médicale de l’Etat (AME) prévue par la loi de finances pour 2011 (1) qui a durci les conditions d’accès au dispositif, notamment en instaurant un droit d’entrée de 30 € par an (2), et a restreint la prise en charge dans l’objectif, selon les parlementaires de la majorité, d’éviter le tourisme médical des immigrés clandestins sans ressources. Le décret donne ainsi la liste des prestations médicales désormais exclues du panier de soins « AME » et précise les cas dans lesquels certains soins hospitaliers coûteux sont soumis à une procédure d’agrément préalable. Il définit par ailleurs la condition de résidence stable que doit remplir le bénéficiaire de l’aide médicale de l’Etat.
La loi de finances pour 2011 exclut des soins pris en charge par l’aide médicale de l’Etat « les actes, produits et prestations pour lesquels le service médical rendu n’a pas été qualifié de moyen ou d’important ou qui ne sont pas destinés directement au traitement ou à la prévention d’une maladie ». Le décret précise que sont ainsi exclus :
les frais relatifs aux cures thermales ;
les actes techniques et les examens de biologie médicale spécifiques à l’assistance médicale à la procréation, ainsi que les médicaments et produits nécessaires à leur réalisation.
Par ailleurs, pour les soins hospitaliers coûteux, la loi subordonne la prise en charge par l’AME à un agrément préalable du représentant de l’Etat dans le département ou, par délégation, du directeur de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) concernée. Une condition qui ne s’applique toutefois pas aux soins délivrés aux mineurs et aux soins inopinés. Cette procédure d’agrément préalable, précise le décret, est applicable aux soins hospitaliers programmés dont le coût estimé au moment de la demande d’agrément est supérieur à 15 000 €. En outre, n’y sont pas soumis les soins hospitaliers qui doivent impérativement être réalisés dans un délai de 15 jours au plus à compter de la date de leur prescription.
Lorsque l’agrément préalable est requis, le bénéficiaire doit en faire la demande via un formulaire spécifique. C’est l’établissement hospitalier concerné qui transmet ce document au représentant de l’Etat dans le département (ou au directeur de la CPAM, en cas de délégation) par tout moyen permettant d’établir une date certaine. Il y inscrit le montant estimé des soins à prendre en charge. L’absence de réponse dans les 15 jours suivant la réception de la demande d’agrément par l’autorité compétente vaut accord.
Rappelons que, selon la loi, l’agrément est accordé après vérification du fait que les conditions de ressources et de stabilité de la résidence en France sont toujours remplies.
Depuis la loi de finances pour 2011, l’étranger qui demande à bénéficier de l’AME doit justifier, en plus d’une résidence de plus de trois mois en France, de la stabilité de cette résidence. Le décret précise que la condition de stabilité de la résidence est réputée remplie dès lors que les conditions fixées à l’article R. 115-6 du code de la sécurité sociale sont respectées. Il faut donc que l’intéressé ait son foyer ou son lieu de séjour principal sur le territoire métropolitain ou dans un département d’outre-mer (DOM). Le foyer s’entend du lieu où les personnes habitent normalement, c’est-à-dire du lieu de leur résidence habituelle, à condition que cette résidence ait un caractère permanent. La condition de séjour principal, elle, est satisfaite lorsque l’intéressé est personnellement et effectivement présent à titre principal sur le territoire métropolitain ou dans un DOM. Sont réputées avoir en France le lieu de leur séjour principal les personnes qui y séjournent pendant plus de six mois au cours de l’année civile.