La caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) a évalué à près de 30 millions d’euros le total des sommes indûment versées aux établissements médico-sociaux pour enfants et adolescents handicapés au titre des années 2009 et 2010. C’est ce qu’indique la Cour des comptes dans son dernier rapport sur la certification des comptes du régime général de la sécurité sociale (1). Sur ces 30 millions, 22 millions doivent être récupérés par les agences régionales de santé dans le cadre de la tarification 2011.
En 2009, rappelle la Cour des comptes, les forfaits journaliers ont été exclus du périmètre de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie « médico-social ». Les autorités de tarification ont fusionné, au sein d’un nouveau prix de journée, le prix de journée antérieur et le forfait journalier pris en charge par l’assurance maladie au titre de l’internat. Mais le système de liquidation de l’assurance maladie, qui générait automatiquement le forfait journalier, n’a pas été adapté à temps et des forfaits journaliers ont été réglés en double aux établissements. La création par la CNAM d’un code « PJE » pour « prix de journée enfants » devait remédier à ce dysfonctionnement mais sa mise en place n’est intervenue qu’en octobre 2010. Une circulaire du 9 novembre 2010 a donc fixé les modalités de récupération des trop-perçus lors des exercices 2009 et 2010 (2).
Néanmoins, signale la Cour des comptes, il demeure une incertitude sur le montant des sommes récupérables par l’assurance maladie, le montant total des indus n’ayant pas été confirmé par les autorités de tarification. Afin d’éviter de verser deux fois le forfait journalier, les caisses primaires d’assurance maladie, en accord avec les autorités de tarification ou les établissements concernés, avaient en effet mis en place des procédures de contournement qui ont perturbé l’évaluation nationale des indus par la CNAM.
(1) Certification des comptes du régime général de la sécurité sociale exercice 2010 – Juin 2011 – Disp. sur