Le plaidoyer de la CNSA pour une « politique de prévention au service de l’autonomie »

La prévention de la perte d’autonomie doit trouver une « place réelle » dans le débat sur la dépendance qui s’est ouvert en 2011, estime la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) dans son rapport d’activité 2010 (1). Adopté lors du conseil du 12 avril, le rapport présente les réalisations de la caisse au cours de l’année précédente. Dans un chapitre consacré à la prévention de la perte d’autonomie, la CNSA propose plusieurs pistes de travail. Dans cette analyse, la prévention s’applique tant au vieillissement qu’au handicap.

Dans un premier temps, la caisse recommande de « mieux connaître les déterminants pour mieux piloter et prioriser la politique de prévention ». Pour elle, il est indispensable de systématiser l’élaboration d’indicateurs relatifs aux incapacités évitables, de faire connaître les causes de la perte d’autonomie et d’approfondir la connaissance des déterminants des situations de fragilité. Sur ce dernier point, la caisse souligne, que « pour ce qui concerne plus particulièrement la perte d’autonomie liée à l’avancée en âge, la littérature scientifique identifie bien les principaux risques ». Ainsi, pour réduire le pourcentage de personnes de plus de 60 ans considérées comme dépendantes, les trois axes de prévention à privilégier sont : la prévention des maladies liées à l’âge (risque cardiovasculaire, de cancer…) ;

la lutte contre l’inactivité, qui est un « facteur de risque en soi », « contre lequel on peut lutter à tout âge et qui concerne l’inactivité physique mais aussi l’inactivité mentale » ; le dépistage des situations de fragilité, qui induisent un risque accru de dépendance (8 à 10 % des plus de 60 ans). Cette connaissance des déterminants de la fragilité, déjà acquise dans le secteur des personnes âgées, doit progresser dans deux directions, estime la CNSA : d’une part, vers l’ensemble des situations à risque de perte d’autonomie, d’autre part en intégrant des dimensions sociales et environnementales. « La place centrale jouée par les déterminants sociaux dans le modèle du handicap ne peut en effet qu’inviter à approfondir la connaissance que l’on a du rôle qu’ils jouent au stade de la fragilité », plaide encore la caisse.

Pour les deux premières cibles de prévention de la perte d’autonomie que sont les maladies liées à l’âge et à l’inactivité, la CNSA rappelle qu’elles relèvent des politiques générales de santé publique, y compris pour ce qui est de l’accès aux soins des personnes âgées et des personnes handicapées. Elle considère qu’« améliorer l’état de santé tout au long de la vie est le facteur commun de la prévention en santé et de la prévention de la perte d’autonomie ». « Plus généralement, indique encore la caisse, l’accès aux soins des personnes en situation de perte d’autonomie est en soi un facteur de prévention de l’aggravation de leur situation. » C’est pourquoi elle préconise de leur garantir l’accès à des soins de qualité. En revanche, les personnes sans risque pathologique avéré, mais fragiles physiquement ou socialement, doivent constituer une cible spécifique nécessitant une stratégie de dépistage adaptée. « On sait que les stratégies de prévention et de dépistage en santé ont tendance à toucher prioritairement les catégories sociales qui en ont le moins besoin », déplore la caisse, en rappelant que les inégalités sociales se retrouvent non seulement dans l’espérance de vie mais aussi dans l’espérance de vie sans incapacité. La CNSA recommande donc de « viser les situations de rupture où le risque est plus particulièrement important » tels que le retour à domicile après une hospitalisation, la perte de l’aidant familial, le changement du lieu de vie ou l’interruption de l’activité professionnelle d’une personne handicapée.

Enfin, la caisse affirme la « nécessité d’un pilotage stratégique et régional renforcé ». A ce titre, elle appelle à « reconnaître l’intervention d’une pluralité légitime d’acteurs » dont les caisses d’assurance maladie, les caisses de retraite, les mutuelles, les associations, les établissements et les professionnels de santé et médico-sociaux, les collectivités locales, les agences régionales de santé et elle-même. Autre recommandation : construire une stratégie nationale de prévention, puis la décliner de façon régionale et territoriale, tout en gardant à l’esprit que « l’objectif premier de la prévention doit être le bien-être des personnes par la préservation de leur autonomie, les économies générées en matière curative n’étant qu’un objectif secondaire ».