Le ministère des Solidarités et de la Cohésion sociale et le ministère du Budget enjoignent aux agences régionales de santé (ARS) de mieux maîtriser la tarification des établissements et services médico-sociaux financés par l’assurance maladie. Dans une circulaire conjointe du 22 mars, ils soulignent plus particulièrement le problème posé par le dépassement de l’objectif global de dépenses (OGD) « personnes handicapées » géré par la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). Sans attendre les résultats d’un audit « flash » mené par l’inspection générale des affaires sociales auprès de quelques ARS, les ministères donnent aux agences des consignes techniques pour gérer leurs dotations régionales limitatives et mieux évaluer les volumes d’activité des structures pour le calcul des prix de journée.
Déjà constaté sur la période 2006-2009, le dépassement de l’objectif global de dépenses médico-sociales géré par la CNSA a atteint à la fin de l’année 2010 un niveau « inégalé », s’alarment les pouvoirs publics. L’une des causes potentielles du dépassement réside dans « l’absence de compréhension partagée sur le sens des différents agrégats utilisés pour la détermination de l’OGD et du montant des enveloppes notifiées ». Selon les ministères, une mauvaise interprétation de la circulaire du 21 novembre 2007, relative au périmètre comptable des dotations limitatives de l’assurance maladie (1), a pu conduire certains services déconcentrés à considérer que les résultats excédentaires ou déficitaires des structures concernées ne figuraient pas dans le périmètre de l’enveloppe régionale limitative. C’est ainsi qu’une tarification intégrant des reprises de résultats déficitaires a conduit localement à des dépassements d’enveloppes. Autre difficulté soulignée par les ministères : pour la première fois en 2011, l’OGD-CNSA est construit en crédits de paiements sur la base des données relatives aux besoins financiers des établissements et services liés, au-delà des mesures de revalorisation, aux installations de places nouvelles qui seront effectives dans l’exercice. Réuni le 12 avril pour clôturer ses comptes 2010 et voter un budget rectificatif, le conseil de la caisse a lui aussi examiné ces questions (voir ce numéro, page 7).
Les enveloppes de crédits qui sont annuellement déléguées aux ARS au titre du financement des établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées et pour personnes handicapées dans le cadre de l’OGD-CNSA ont un caractère strictement limitatif, rappellent les ministères. Autrement dit, le niveau de la dotation régionale limitative notifié aux agences en dépenses encadrées constitue le plafond de leur exercice de tarification et le plafond incompressible des dépenses opposables des établissements et services.
Désormais, les ministères indiquent explicitement que les résultats des établissements et services retenus par les ARS pour la tarification de l’exercice N doivent être intégrés dans le périmètre de l’enveloppe régionale limitative de ce même exercice. Afin d’aider les agences dans leur pratique tarifaire, la circulaire du 22 mars détaille le périmètre des dotations régionales limitatives en fonction du type de structures et/ou de la modalité tarifaire applicable. De plus, il est précisé que, en cas de résultat déficitaire par un établissement dans le cadre du dépôt de son compte administratif de l’année N, les ARS doivent, avant approbation et affectation du résultat :
dans un premier temps, réformer son montant pour neutraliser, dans la mesure du possible, l’impact sur l’OGD ;
dans un deuxième temps, mobiliser les ressources de la réserve de compensation constitué par l’établissement pour couvrir en tout ou partie le besoin de financement issu de la reprise d’un déficit retenu dans le cadre de l’approbation du compte administratif.
Les ministères demandent aux ARS de réaliser une évaluation « pointilleuse » et « sincère » du volume d’activité prévisionnel des établissements tarifés au prix de journée. Ils rappellent que le prix de journée de l’année N est calculé selon la formule suivante :
Le nombre de journées retenu pour ce calcul doit être établi sur la base de la moyenne du nombre de journées effectives sur les trois dernières années, en ne prenant en considération que les journées au cours desquelles les personnes ont été effectivement accueillies.
Les agences doivent également privilégier la modulation du prix de journée pour les établissements qui offrent divers modes de prise en charge (externat, internat, demi-pension…).