PMI : une approche relationnelle du soin

Suivi des femmes enceintes, des jeunes mères et des enfants de 0 à 6 ans, aide à la parentalité au domicile familial et dans des accueils parents-enfants, liens avec les différents partenaires de la famille (écoles maternelles, services sociaux, etc.): pour soutenir le « devenir parent » et le développement des enfants, les services départementaux de protection maternelle et infantile (PMI) proposent une large offre de soins préventifs. Mise en œuvre par des équipes composées de personnels qualifiés dans les domaines médical, paramédical, social et psychologique, celle-ci touche environ 18 % des femmes enceintes et 20 % des enfants de moins de 6 ans – avec un pourcentage beaucoup plus élevé (de 50 à 60 %) pour les nouveau-nés et les moins de 1 an (1).

Né au lendemain de la Seconde Guerre mondiale avec pour premier objectif de favoriser l’essor démographique, le dispositif de PMI a vu ses activités se diversifier au fil des décennies. A la veille des premières lois de décentralisation qui confient les missions de PMI et d’action sociale aux conseils généraux, la circulaire du 16 mars 1983 prend acte que la survie des nouveau-nés est désormais largement maîtrisée (2). Selon ce texte, « les problèmes de santé publique ne peuvent plus se poser simplement en termes de lutte contre la mortalité, mais de promotion de la santé considérée globalement dans la rencontre d’un individu avec un environnement physique, social, psycho-affectif qui peut lui être nuisible ou au contraire favoriser son développement ». Les services ne doivent donc plus seulement s’attacher à la protection maternelle et infantile, mais aussi à la promotion de la santé de la famille et de l’enfance. Ils sont, en outre, chargés de participer aux missions de protection de l’enfance en danger, ce que réaffirmera la loi de 2007 réformant ce champ.

Aujourd’hui, la France a beau s’enorgueillir de la bonne santé de sa fécondité, les professionnels de PMI ont du vague à l’âme. Comme le souligne Marie-Christine Colombo, vice-présidente du Syndicat national des médecins de protection maternelle et infantile (SNMPMI), lors du colloque annuel de ce dernier (3), les intéressés craignent notamment qu’à défaut d’être « tranquillement réaffirmé », le travail en équipes pluridis­ciplinaires, qui constitue la marque de fabrique de leur institution, soit remisé au « placard des vestiges du passé. Un passé certes sympathique, mais tellement hors de propos au regard des défis et prouesses de la médecine, hors de propos face à l’urgence sociale, hors de course au regard des nombreuses priorités qui s’imposent aux départements. » De fait, l’approche du soin préventif, fortement ancrée dans la relation qui est développée par la PMI, fait l’objet de multiples interrogations, explique-t-elle. Du côté du système de santé, « cette médecine de prévention n’est pas reconnue “scientifiquement” au plan de critères purement épidémiologiques ». De surcroît, elle échappe pour partie aux mécanismes d’évaluation quantitatifs qui servent de mesure de performance dans une optique de réduction des déficits publics (consultations courtes, actes techniques). Par ailleurs, au niveau « des conseils généraux et de leurs directions “solidarité”, cette porte d’entrée “sanitaire” et sa dimension universelle dérangent », déclare Marie-Christine Colombo. Dans un cadre de contrainte budgétaire forte, la PMI « apparaît aux décideurs comme une politique “de luxe” et on voudrait bien rationaliser son action en la restreignant au champ du psychosocial, voire de l’urgence sociale et de la protection de l’enfance ». Pourtant, c’est justement son très large angle de vision et sa mobilisation dans la durée qui font la pertinence de l’outil. « Nous avons de longue date identifié et vérifié en quoi l’attention préventive des professionnels de santé peut venir soutenir chez les parents leur propre attention pour le développement et le bien-être de leur enfant », affirme Pierre Suesser, président du SNMPMI (4). « Il s’agit de promotion de la santé au sens de porter vers l’avant, vers l’avenir, l’enfant qui a tant besoin pour grandir de parents confiants dans leur capacité d’y contribuer. »

Pluridisciplinarité, tact et temps : tels semblent bien être les ingrédients essentiels de la PMI. Aux différents centres, ensuite, de les décliner selon leur fonction et leur créativité. C’est ce que fait l’équipe du médecin Christine Davoudian, dans la Seine-Saint-Denis, dans le champ de la périnatalité. Dans cette période de profond remaniement qui va de la grossesse aux 2 ans de l’enfant, « je suis bien souvent, en tant que sage-femme, la première intervenante auprès des familles, de la femme enceinte », explique Agnès Delage. De multiples questions surgissent chez les futures mères qui viennent pour le sui­vi de leur grossesse. Elles concernent leur corps et les changements que leur état induit dans les différentes dimensions de leur vie. « Les femmes expriment aussi des préoccupations autour du fœtus et de son bon développement. Elles aborderont parfois l’étrangeté d’être habitées par un petit être et les nouvelles responsabilités qui se dessinent déjà », ajoute Agnès Delage. « L’intérêt de l’accompagnement en PMI est de pouvoir donner du temps lors de chaque entretien et du temps tout au long de la grossesse, en proposant des rendez-vous répétés et réguliers qui ponctueront les mois à venir et leurs aléas », souligne la sage-femme. « Entendre et accueillir simplement ce qui se dit, ce qui se cache, et respecter les défenses en restant disponible au surgissement de ce qui, peut-être, ne pouvait pas se dire au début », tel est le principe de cet « espace de soins et d’écoute contenant ».

Pour « ne pas projeter prématurément la femme dans la rencontre avec le bébé de la réalité », Agnès Delage attend souvent le dernier trimestre de la grossesse pour proposer à la future mère d’entrer en contact avec Danielle Constant, puéricultrice de l’équipe. « Trouver ma place de puéricultrice dans l’accompagnement des femmes enceintes m’a pris du temps », reconnaît cette dernière, pour qui cette pratique était totalement nouvelle quand elle a intégré le service en 2005. Participant régulièrement aux consultations prénatales du médecin Christine Davoudian, Danielle Constant reçoit la femme enceinte pour prendre son poids et sa tension, et procéder à son analyse d’urine. « Autour de ces gestes, j’ai été surprise de l’irruption de tout un émotionnel, de confidences, voire de révélations de situations quelquefois anciennes, qui me font prendre conscience de la complexité de cette clinique et donc de la complexité de cette rencontre », souligne la puéricultrice. La constance de sa présence aux consultations – à la même place et avec le même rôle – permet qu’un lien se tisse avec la patiente, « comme un repère stable qui se maintiendrait de la grossesse à la maternité », analyse Danielle Constant.

Précisément, c’est souvent quand ils quittent la maternité que les parents disent avoir le plus besoin de conseils. D’où l’intérêt de pouvoir les recevoir rapidement. C’est pourquoi, dans ses consultations de nourrissons, Murielle Shirvanian-Bossard, médecin de PMI dans le Rhône, réserve toujours une plage horaire libre de rendez-vous. « Nous sommes ainsi capables de répondre sur deux-trois jours à la demande des parents », souligne-t-elle. Cette réponse, là aussi, s’élabore à plusieurs. En plus du médecin, il y a en effet une puéricultrice et une infirmière psychiatrique, qui appartient à un service local de santé mentale, dans la salle de pesée. En dehors des temps de consultation, « nous avons des échanges – parfois tendus – entre professionnelles de PMI et de pédopsychiatrie, qui nous permettent de proposer un cadre le plus ajusté possible aux besoins que l’on perçoit chez certaines familles en difficulté », explique le médecin. Aux dires de parents, outre l’empathie et la disponibilité des intervenantes, c’est la régularité et la prévisibilité sécurisantes de ces permanences qu’ils apprécient particulièrement.

De fait, « les familles attendent bien plus qu’une relation de soins de la PMI, même si cet enjeu d’un accueil médical gratuit est essentiel », commente Brigitte Masure, secrétaire générale adjointe de la Confédération syndicale des familles (CSF). Ce qu’escomptent les familles, c’est d’être rassurées et d’avoir des réponses aux différentes questions liées à l’arrivée d’un enfant, en particulier quand c’est le premier, précise Brigitte Masure. « Ce soutien aux parents est important », insiste la responsable de la CSF, car « les personnels de PMI représentent les premiers acteurs de la communauté éducative que vont rencontrer les parents après celui de la maternité ». Des soins, donc, mais aussi des conseils concrets – ponctuels ou suivis, médicaux ou éducatifs : la PMI n’est pas un lieu où les parents viennent seulement chercher une assistance et répondre à une obligation de contrôle du développement de l’enfant, poursuit Brigitte Masure. « C’est un espace qui les accompagnera de manière positive dans leur parentalité et leur relation avec leurs enfants » et, par la suite, avec l’ensemble des intervenants participant à l’éducation de ces derniers.

Mais finalement, que se passe-t-il vraiment dans ces consultations de PMI, qui pratiquent autant, si ce n’est plus, le prendre soin que le soin ? Pour le savoir, Cyril Farnarier a chaussé ses lunettes de sociologue et observé pendant plusieurs mois le travail mené dans quatre centres des Bouches-du-Rhône. Dans sa visée ­préventive et l’orientation de son action en direction des familles, la PMI met souvent en avant la nécessité d’avoir la vision la plus large possible d’une situation familiale, explique le chercheur. Une approche favorisée par le fait que, dans nombre de consultations, les familles ne se présentent pas avec une demande précise ou pour un soin particulier qui focaliserait le regard. L’écoute est le principal instrument de cet abord global des usagers. Elle a deux fonctions, développe le sociologue : une fonction si ce n’est thérapeutique, du moins de prévention, et une fonction informative. « En effet, au-delà de l’occasion donnée aux familles d’exprimer une souffrance, ces moments d’écoute sont, pour les intervenants, un moyen de recueillir des informations sur la situation familiale, économique, psychologique, sociale » des intéressés, chaque élément informatif complétant un peu plus le tableau de l’environnement dans lequel se développe l’enfant. Les échanges entre une mère et un professionnel – quel qu’il soit – sont d’ailleurs l’occasion d’évoquer des sujets qui dépassent largement le champ de la PMI, comme le parcours migratoire de la famille. C’est grâce au volet médical et paramédical des consultations que cette large écoute peut avoir lieu. Porte d’entrée de la PMI, la « carte médicale » représente un ajout majeur pour permettre à l’institution d’exercer ses fonctions de prévention sociale, analyse Cyril Farnarier. Ainsi, un intervenant de PMI peut se saisir d’un prétexte médical (une rougeur, un bouton, une diarrhée, etc.) pour faire revenir une mère à la consultation afin de suivre l’évolution d’une situation. Par ailleurs, il s’avère souvent plus facile à une puéricultrice qu’à une assistante sociale d’effectuer une visite à domicile. Symétriquement, il est moins stigmatisant pour certaines familles de dire : « Je vais à la PMI » que « je vais chez l’assistante sociale ». « A partir de là, nous voyons comment l’aspect médical, paramédical et technique des consultations s’articule à des dimensions plus sociales et relationnelles du travail quotidien pour donner corps à la forme d’action particulière que représente la PMI », souligne le sociologue. A la charnière du médical et du social, la philosophie du soin qui se tricote ainsi, à bas bruit, n’est pas sans rappeler cet objet médico-social singulier que les Anglo-saxons appellent le « care » (5).

Penser à plusieurs ne se limite pas au seul cercle des professionnels de la protection maternelle et infantile (PMI). Le travail en réseau, avec de nombreux partenaires, constitue un axe fort du soutien aux familles. Mais pour cela, « il importe que chacun des professionnels travaille sa relation à l’autre – l’autre professionnel, l’autre service, l’autre institution », estime Michèle Grosjean, assistante sociale dans un centre de planification et d’éducation familiale (CPEF) du Rhône, qui dépend d’un service de PMI. Cette institution pilote, depuis 1982, un groupe départemental de réflexion sur la prévention précoce initié par Marie-Françoise Arbona, pédiatre. Ce travail ne se réduit pas à la prévention de la maltraitance. « La prévention précoce s’adresse à l’ensemble des familles autour de la naissance et de la toute petite enfance, dans un but de promotion de la santé et de mise en œuvre de conditions favorables à l’instauration des premiers liens parents-enfants », explique Agnès Satger, médecin de PMI et coordonnatrice de ce « groupe naissance ». Interinstitutionnel et pluridisciplinaire, celui-ci se réunit tous les quatrième vendredi du mois, sans besoin d’inscription préalable. De 15 à 50 professionnels de la santé et de l’action sociale s’y retrouvent (6). Lieu de co-étayage et de co-formation, « le groupe naissance a une fonction d’analyse des pratiques et des accompagnements en réseau », explique Michèle Grosjean, qui en est l’une des animatrices. « Il s’agit de permettre aux professionnels de travailler sur leurs représentations les uns des autres, mais aussi sur leurs représentations des familles et des problématiques. Nous avons besoin de temps dans nos accompagnements des familles, mais aussi entre nous, pour élaborer les suivis. » C’est pourquoi, souligne Michèle Grosjean, il est « fondamental de maintenir les dispositifs qui permettent aux professionnels de se retrouver, de se ressourcer et de “penser” ». Mais l’assistante sociale se dit inquiète du risque que fait courir à ces temps de réflexion et de concertation le non-remplacement de nombreux intervenants. « Dans cette période de crise et de réduction de la dette publique, c’est la prévention qui risque de souffrir et les familles les plus démunies de pâtir de la non-disponibilité des professionnels », redoute-t-elle.

La grossesse et la naissance du premier enfant sont une période de vulnérabilité au cours de laquelle le soutien social peut jouer un rôle tout à fait bénéfique. Partant de ce constat, la direction de la protection maternelle et infantile (PMI) du Pas-de-Calais a mis au point, avec le Groupe de recherche, d’action et de formation pour la prévention de l’enfance à risque, un programme d’intervention inspiré d’une expérience britannique. Son but est de dédramatiser les difficultés ordinaires de l’ajustement parental en les abordant par le biais d’outils interactifs au fil d’un accompagnement rapproché. Intitulée « Etre maman ou papa pour la première fois », cette initiative que pilote Nathalie Coulon, chercheuse en psychologie à l’université de Lille-3, a démarré en 2004 (7). Le programme comprend 13 rencontres (à domicile ou au centre de consultation), qui s’échelonnent du quatrième mois de grossesse au deuxième anniversaire de l’enfant. Selon les moments et leurs besoins, les parents peuvent ainsi avoir des contacts avec différents intervenants (sages-femmes, puéricultrices, assistantes sociales, médecins, psychologues).

Une cinquantaine de professionnelles, appartenant aux centres de PMI ou aux services sociaux de trois sites volontaires pour mettre en œuvre l’expérimentation – Arras-Nord, Saint-Omer et Arques – ont été initiées à la démarche. Les parents, de leur côté, ont été recrutés selon deux critères du dispositif de prévention précoce du département : la primiparité et l’inactivité de la mère. Entre décembre 2004 et décembre 2006, 240 familles répondant à ces critères ont été contactées : elles pouvaient, à tout moment, accepter ou refuser l’accompagnement proposé, tout en en restant potentiellement bénéficiaires jusqu’aux 2 ans de l’enfant. Au total, 173 familles ont accepté la première visite à domicile ; elles étaient, ensuite, 89 puis 77 pour les bilans réalisés lors du 10^e mois, puis du 24^e mois de l’enfant.

Le programme obtient un large satisfecit des familles : aux 10^e et 24^e mois de l’enfant, les parents sont respectivement 77 % et 80 % à dire qu’ils ont apprécié de participer à la démarche. Ils sont proportionnellement encore un peu plus nombreux à juger utile de la proposer à d’autres familles. Les équipes manifestent le même intérêt. Non pas que la méthodologie suivie change fondamentalement leurs pratiques habituelles d’accompagnement, mais parce que ce dernier n’est pas vécu comme une « surveillance ». « Les professionnelles ont le sentiment de créer une relation plus confiante avec les parents qu’elles attribuent au programme », explique Nathalie Coulon.

Les bilans ont notamment été vus comme des moments privilégiés d’évaluation partagée avec les parents. En outre, la multiplicité des contacts a permis de repérer des problèmes et d’y apporter rapidement des réponses. « Cependant, les professionnelles ont le sentiment d’échouer quand l’accompagnement n’apparaît pas comme une priorité pour des familles qui cumulent les problèmes », note la chercheuse. Il n’en reste pas moins que ce programme semble faciliter la rencontre entre l’offre et la demande de soutien. Aussi, pour démultiplier l’action, le conseil général a-t-il soutenu la formation d’une centaine d’intervenants volontaires depuis 2009. Une cinquantaine d’autres devrait l’être en 2011.

C.H.