LFSS 2011 : ce qui change pour les établissements et services

Face à la situation des finances sociales, l’heure est à la poursuite de la maîtrise des dépenses. Cette année, la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) comporte peu de mesures intéressant directement les établissements et les services médico-sociaux. Elle procède en revanche à la sécurisation de deux dispositifs du secteur médico-social : les maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer d’une part, et les groupes d’entraide mutuelle d’autre part. Le budget de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie est quant à lui réaménagé, avec des conséquences sur le financement des établissements et services, notamment s’agissant des aides à l’investissement. D’autres mesures concernent les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes avec, en particulier, la prolongation de l’expérimentation de la réintégration des médicaments dans leurs forfaits « soins ». Le 28 septembre 2010, lors de la réunion avec la commission des comptes de la sécurité sociale, Nora Berra, alors secrétaire d’Etat chargée des aînés, a d’ailleurs fait savoir que « l’année 2011 est une année de maturité pour le médico-social ». C’est-à-dire une année de trêve dans les réformes. Celles des années passées visaient à favoriser l’efficience des établissements. En 2011, l’objectif est d’améliorer le circuit de financement du secteur, a-t-elle indiqué.

Signalons encore que plusieurs articles de la loi ont été censurés par le Conseil constitutionnel le 16 décembre 2010 au motif qu’il s’agissait de « cavaliers sociaux ». N’ayant pas d’effet ou ayant un effet trop indirect sur les dépenses des régimes obligatoires de base de sécurité sociale ou des organismes concourant à leur financement, « ces dispositions ne trouvent pas leur place dans une loi de financement de la sécurité sociale », a-t-il estimé. C’est notamment le cas de celles qui « se bornent à préciser que le schéma régional d’organisation des soins doit favoriser le développement des modes de prise en charge alternatifs à l’hospitalisation et organiser celui des activités de dialyse à domicile ». D’autres mesures ont été censurées car elles n’avaient pas pour objet d’améliorer l’information et le contrôle du Parlement sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale. C’est le cas des articles qui prévoyaient la remise d’un rapport au Parlement sur le bilan des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation des établissements de santé précisant les montants d’aide attribués à ces établissements au titre des obligations légales et réglementaires spécifiques qui leur incombent, la remise d’un rapport au Parlement sur les écarts de charges financières résultant d’obligations légales et réglementaires particulières en matière sociale et fiscale entre les différentes catégories d’établissements et de services sociaux et médico-sociaux concernés par la mise en œuvre de tarifs plafonds et de mécanismes de convergence tarifaire, ou encore la remise d’un rapport sur la procédure d’agrément des conventions collectives dans le secteur social et médico-social. Notons néanmoins que la conformité à la Constitution de ces différentes mesures n’est pas remise en cause. Elles sont donc susceptibles de trouver un autre vecteur législatif.

Le plan « Alzheimer » 2008-2012 a prévu la mise en place d’une « porte d’entrée unique », ou « guichet unique », labellisée « maison pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer » (MAIA). Objectif : mettre fin au désarroi des familles qui ne savent pas à qui s’adresser après l’annonce du diagnostic puis au cours des différentes étapes de la maladie. Une MAIA est un lieu de coordination associant le secteur sanitaire et le secteur social et s’appuyant sur l’existant, sans superposition de nouvelles structures. Après une phase d’expérimentation qui a conduit à retenir 15 sites, elles entrent dans une phase de généralisation sur tout le territoire. Pour ce faire, la loi de financement de la sécurité sociale leur donne une définition légale et sécurise leurs financements. Rappelons qu’une circulaire interministérielle du 13 janvier 2011 a fixé les modalités de déploiement des MAIA en 2011 (1).

A noter : les MAIA n’entrent pas dans la catégorie juridique des établissements et services sociaux et médico-sociaux dont la liste figure à l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles. L’administration indique qu’il s’agit de « dispositifs » (circulaire interministérielle du 13 janvier 2011).

La loi prévoit que les institutions et les professionnels de santé qui interviennent dans le secteur social, médico-social et sanitaire, sur un même territoire, auprès des personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée ou en perte d’autonomie coordonnent leurs activités au sein des maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer. Les conditions de fonctionnement des MAIA doivent répondre à un cahier des charges, approuvé par décret, qui fixe notamment les modalités selon lesquelles sont évalués les besoins ainsi que les méthodes mises en œuvre pour assurer le suivi des personnes concernées (code de l’action sociale et des familles [CASF], art. L. 113-3 modifié).

Bien que le décret approuvant le cahier des charges des MAIA ne soit pas encore paru, les ministères de la Santé, des Solidarités et de la Cohésion sociale ont d’ores et déjà demandé aux agences régionales de santé (ARS) de lancer des appels à candidatures pour la création de 40 MAIA en 2011 (2). La circulaire du 13 janvier 2011 a en effet prévu que les agences doivent organiser, à compter du 1^er février 2011, une large diffusion du cahier des charges national, qui vaut appel à candidatures. Notons encore que la loi confie aux ARS la mission de veiller au respect du cahier des charges par les MAIA (code de la santé publique [CSP], art. L. 1431-2, 2°, b modifié).

Le financement des MAIA est sécurisé par la loi. Celle-ci prévoit en effet que les agences régionales de santé sont chargées d’attribuer les financements aux maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer (CSP, art. L. 1431-2, 2°, b modifié). Les crédits nécessaires seront délégués aux agences par la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) (voir page 49).

La circulaire du 13 janvier 2011 a d’ores et déjà apporté des précisions en la matière. Rappelons que des montants plafonds de délégation de crédits aux ARS ont été fixés : 100 000 € pour le financement du pilotage et du fonctionnement ainsi que 60 000 € pour le financement de chaque poste de gestionnaire de cas. La contribution de la CNSA est fixée à 12,2 millions d’euros et sera répartie région par région par son directeur. Les cinq régions qui concentrent près de la moitié des personnes malades (3) bénéficieront de crédits supplémentaires versés par le Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins s’élevant à 800 000 € (circulaire interministérielle du 13 janvier 2011).

Reconnus par la loi « handicap » du 11 février 2005, les groupes d’entraide mutuelle (GEM) contribuent à assurer un meilleur accompagnement des personnes handicapées. Ainsi, en application de l’article L. 114-1-1 du code de l’action sociale et des familles, la personne handicapée a droit à la compensation des conséquences de son handicap. Cette compensation consiste à répondre à ses besoins, notamment par le développement de groupes d’entraide mutuelle. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 sécurise un peu plus leur existence, plus particulièrement en termes de financement.

Rappelons que les GEM ne sont pas des établissements et services sociaux et médico-sociaux mais des collectifs de personnes.

La loi procède à la clarification et à la sécurisation du circuit des financements des groupes d’entraide mutuelle en prévoyant qu’ils sont attribués par les agences régionales de santé. En retour, les agences sont chargées de veiller à ce que les GEM respectent bien leur cahier des charges (CSP, art. L. 1431-2, 2°, b modifié). Ce respect conditionne en effet le versement des financements. Les crédits nécessaires seront délégués aux ARS par la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (voir page 49).

Rappelons que le financement des GEM était jusqu’à présent assuré par l’Etat par le biais d’un fonds de concours de la CNSA créé en 2006 et dont le montant s’élevait en dernier lieu à 24 millions d’euros. En 2011, le montant de la contribution de la CNSA pour le financement des GEM s’élèvera à 27 millions d’euros, a indiqué Nora Berra, alors secrétaire d’Etat chargée des aînés, lors de l’examen de la loi de finances au Sénat (J.O. Sén. [C.R.] n° 117 S. du 16-11-10, page 10009).

A noter : cette mesure avait été annoncée par la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) dès le début de l’année 2010. Dans un courriel du 22 février 2010, l’administration en informait les associations parrainant les GEM. Il y était également indiqué que « la prochaine convention d’objectifs et de gestion (COG) signée entre l’Etat et la CNSA précisera le rôle de chacun concernant l’animation de ce dispositif ». Plus officiellement, une circulaire de la DGCS du 23 mars 2010 faisait état du transfert de compétences des directions régionales et départementales chargées de la cohésion sociale aux ARS au titre de la santé mentale et du rôle central de la CNSA dans le suivi du dispositif (4).

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 prévoit que le cahier des charges des groupes d’entraide mutuelle est fixé par arrêté du ministre chargé des personnes handicapées (CASF, art. L. 14-10-5, I modifié). Rappelons que l’actuel cahier des charges des GEM a été diffusé par une circulaire du 29 août 2005 fixant leurs modalités de conventionnement et de financement par la CNSA dans le cadre du plan « santé mentale » (5).

Renseignements pris auprès de la direction générale de la cohésion sociale, le nouveau cahier des charges des GEM devrait être « prochainement » publié dans la mesure où il conditionne l’attribution des financements par les ARS. Il ne constituera « pas une révolution », a indiqué l’administration aux ASH, mais il va être « plus large » que celui de 2005. En effet, a expliqué la DGCS, la loi « handicap » n’avait pas prévu de limiter les GEM au seul handicap psychique. Lors de son audition par la commission des affaires sociales du Sénat le 27 octobre 2010, Nadine Morano a d’ailleurs confirmé la création en 2011 de 40 groupes d’entraide mutuelle consacrés à l’accueil des personnes handicapées à la suite d’un traumatisme crânien. C’est pourquoi, a encore indiqué l’administration, le nouveau cahier des charges ne comportera plus la mention « troubles psychiques ».

Plusieurs mesures de la loi concernent le budget de la CNSA. Rappelons que, en octobre dernier, le conseil de la caisse a adopté un budget en hausse mais ne couvrant pas l’intégralité des besoins (6). Le conseil doit à nouveau se réunir le 12 avril prochain, après le rendez-vous manqué de sa session extraordinaire du 14 février (7), pour voter un budget rectificatif pour 2011.

La sécurisation du financement des GEM et des MAIA passe par son inscription dans le budget de la CNSA. Ainsi, la section I du budget de la caisse, initialement réservée au financement des établissements ou services sociaux et médico-sociaux pour personnes âgées et pour personnes handicapées, comprend également désormais le financement de ces deux dispositifs.

La première sous-section de la section I, relative aux établissements et services pour personnes handicapées, inclut désormais les GEM.

Pour 2011, elle est alimentée par 12 % du produit de la contribution de solidarité pour l’autonomie et de la contribution additionnelle au prélèvement social de 2 % assis sur les revenus du patrimoine et les produits de placement (8), ainsi que – sans changement – par la part de la contribution des régimes d’assurance maladie destinée au financement de ces établissements et services.

En charges, la sous-section 1 comprend, comme auparavant, le remboursement aux régimes d’assurance maladie des charges afférentes à l’accueil de leurs affiliés dans ces établissements ou services, ainsi que – nouveauté – les contributions aux budgets des agences régionales de santé pour le financement des GEM. Ces contributions sont arrêtées par décision du directeur de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, dans la limite du montant inscrit au budget de la section (CASF, art L. 14-10-5, I, 1° modifié).

La deuxième sous-section de la section I, relative aux établissements et services pour personnes âgées, inclut désormais les MAIA.

Pour 2011, elle est alimentée par 38 % du produit de la contribution de solidarité pour l’autonomie et de la contribution additionnelle au prélèvement social de 2 % assis sur les revenus du patrimoine et les produits de placement (au lieu de 40 % précédemment), ainsi que – sans changement – par la part de la contribution des régimes d’assurance maladie destinée au financement de ces établissements et services.

En charges, la sous-section 2 comprend toujours le remboursement aux régimes d’assurance maladie des charges afférentes à l’accueil de leurs affiliés dans ces établissements ou services, ainsi que – nouveauté – les contributions aux budgets des agences régionales de santé pour le financement des MAIA. Ces contributions sont arrêtées par décision du directeur de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, dans la limite du montant inscrit au budget de la section (CASF, art. L. 14-10-5, I, 2° modifié).

Cette mesure, introduite dans la loi par l’Assemblée nationale, vise à « assurer le financement des MAIA quel que soit le statut juridique [du] promoteur », indique l’exposé des motifs de l’amendement soutenu par Bérengère Poletti, rapporteure (UMP) de la loi.

La loi abaisse le seuil à partir duquel les ressources de la CNSA peuvent être affectées aux sections V et VI de son budget. Rappelons que la section V est consacrée au financement des autres dépenses en faveur des personnes handicapées et des personnes âgées dépendantes, notamment les dépenses d’animation et de prévention ainsi que les frais d’étude dans les domaines d’action de la caisse. La section VI est quant à elle consacrée aux frais de gestion de la caisse.

Ainsi, avant imputation des ressources de la caisse aux sections V et VI, l’ensemble des ressources destinées aux personnes handicapées, c’est-à-dire soit au titre des établissements et services (sous-section 1 de la section I), soit au titre de la prestation de compensation du handicap (section III), doit totaliser 38 % des recettes de la caisse provenant de la contribution de solidarité pour l’autonomie et de la contribution additionnelle au prélèvement social de 2 % assis sur les revenus du patrimoine et les produits de placement, au lieu de 40 % précédemment (CASF, art. L. 14-10-5, III modifié).

Autrement dit, la part de ses ressources propres que la caisse consacre au handicap diminue. Cette mesure, introduite par le gouvernement par le biais de l’amendement qui limite le mécanisme garantissant le financement de l’investissement à la seule année 2011 (voir ci-dessous), n’a suscité aucun débat.

Jusqu’à présent, le plan d’aide à l’investissement (PAI) de la CNSA était financé par le biais des excédents de la caisse, issus de sous-consommations récurrentes des crédits de l’assurance maladie. Or, en plus de la restitution à l’assurance maladie de 100 millions d’euros non consommés, « le nouveau mode de budgétisation de l’ONDAM médico-socialsous forme de crédits de paiement et d’autorisations d’engagement entraînera une disparition de ces excédents à la CNSA », a expliqué Nora Berra, alors secrétaire d’Etat chargée des aînés, lors des débats parlementaires (J.O. Sén. [C.R.] n° 117 S. du 26-11-10, page 10041).

En octobre dernier, le conseil de la caisse avait émis le vœu que le PAI bénéficie de ressources financières propres, indépendantes de la part des crédits non consommés qui pourraient lui être affectés par décision du conseil (9). Un vœu entendu par les sénateurs qui souhaitaient créer au sein du budget de la CNSA une nouvelle section consacrée à l’aide à l’investissement. Mais cette option n’a finalement pas été retenue dans le texte voté par le Parlement. Les élus ont en effet, à la demande du gouvernement, choisi une solution de compromis.

Ainsi, des financements vont bien être consacrés à l’investissement mais cette mesure ne concerne que l’année 2011. Pour les personnes âgées, les crédits s’élèveront à 2 % des ressources de la caisse provenant de la contribution de solidarité pour l’autonomie et de la contribution additionnelle au prélèvement social de 2 % assis sur les revenus du patrimoine et les produits de placement. Le même mécanisme est instauré s’agissant de l’investissement dans le secteur des personnes handicapées.

Pour justifier la limitation de cette mesure à la seule année 2011, Nora Berra a expliqué que la question fondamentale de l’investissement devait être considérée dans sa globalité. Pour elle, « ce débat aura l’occasion d’être largement ouvert lors de l’examen du texte sur la dépendance, qui […] permettra de faire le point sur les besoins réels en termes de financement et d’investissement. C’est dans ce cadre que le gouvernement souhaite trouver un mode de financement pérenne des investissements médico-sociaux », a-t-elle indiqué. Elle a également annoncé qu’« un plan d’aide à l’investissement sera mobilisé à hauteur de 40 millions d’euros au titre de l’année 2011 » et que le montant pourra être augmenté si les excédents de la CNSA le permettent. Etant précisé que les montants exacts devaient être connus à la fin de l’année 2010 ou au début de l’année 2011 (J.O. Sén. [C.R.] n° 117 S. du 26-11-10, page 10041). Sylvie Desmarescaux, rapporteure de la loi au Sénat, a néanmoins souligné que des crédits allant de 40 à 45 millions d’euros ne seront « pas suffisants au regard de tous les travaux à réaliser dans les établissements sociaux et médico-sociaux pour améliorer le bien-être des personnes âgées ». L’ex-secrétaire d’Etat chargée des aînés a alors précisé que « certaines estimations [laissaient] à penser que l’excédent [oscillerait], à la fin de l’année 2010, entre 50 et 150 millions d’euros. Ce sont donc environ 90 millions d’euros qui pourraient être consacrés en plus au titre de l’aide à l’investissement des établissements sociaux et médico-sociaux », a-t-elle ajouté (J.O. Sén. [C.R.] n° 117 S. du 26-11-10, page 10042). Mais, selon Marie-Anne Montchamp, à l’époque rapporteure (UMP) de la loi à l’Assemblée nationale, « les réserves se tarissant, et s’épuisant probablement fin 2011, il va falloir trouver une autre ressource pérenne pour les investissements. Ce sera un des enjeux de la réforme de la prise en charge de la dépendance », a-t-elle estimé (Rap. A.N. n° 2912, Montchamp, octobre 2010, page 72).

La loi de financement de la sécurité sociale comporte plusieurs mesures visant les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Elle fixe de nouvelles modalités d’évaluation de la perte d’autonomie et des besoins en soins des résidents. Elle reporte à plus tard la réintégration des médicaments dans le forfait « soins » de ces établissements. En lien avec cette dernière mesure, elle les autorise à créer un groupement de coopération sociale et médico-sociale pour disposer d’une pharmacie à usage intérieur.

L’article L. 314-9 du code de l’action sociale et des familles fixe notamment les règles de modulation des montants des éléments de tarification afférents aux soins applicables dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Ces montants sont modulés selon l’état de la personne accueillie au moyen de la grille AGGIR (autonomie, gérontologie, groupes iso-ressources) et du référentiel définissant les caractéristiques des personnes relevant de soins de longue durée.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 complète cet article en y apportant des précisions, plus particulièrement s’agissant de l’évaluation des besoins en soins.

Il est tout d’abord précisé que l’évaluation de la perte d’autonomie des résidents de chaque établissement est réalisée à l’aide de la grille AGGIR. Elle doit ensuite être transmise, pour contrôle et validation (CASF, art. L. 314-9, al. 4 modifié) :

 sans changement, à un médecin appartenant à une équipe médico-sociale du département ;

 et, pour tenir compte de la loi « HPST » du 21 juillet 2009, à un médecin de l’agence régionale de santé territorialement compétente au lieu du praticien-conseil de l’assurance maladie.

La loi précise que l’évaluation des besoins en soins des résidents de chaque établissement doit être réalisée à l’aide du référentiel définissant les caractéristiques des personnes relevant de soins de longue durée. Elle est ensuite transmise, pour contrôle et validation, à un médecin de l’agence régionale de santé territorialement compétente désigné par le directeur général de l’agence (CASF, art. L. 314-9, al. 5 modifié).

En cas de désaccord entre les médecins sur l’évaluation de la perte d’autonomie, et désormais aussi sur l’évaluation des besoins en soins, c’est une commission régionale de coordination médicale qui détermine le classement définitif des résidents, au lieu d’une commission départementale de coordination médicale. La composition, les missions et les modalités d’organisation et de fonctionnement de cette commission seront définies par un décret (CASF, art. L. 314-9, al. 6 nouveau).

Jusqu’alors, la commission n’était compétente qu’en cas de désaccord entre les deux médecins chargés du contrôle et de la validation de l’évaluation de la perte d’autonomie. Désormais, elle est également compétente en cas de désaccord entre le médecin coordonnateur de l’établissement et le ou les médecins chargés du contrôle et de la validation non seulement de l’évaluation de la perte d’autonomie, mais aussi de l’évaluation des besoins de soins requis des résidents de l’établissement (CASF, art. L. 314-9, al. 6 nouveau).

Auparavant, un EHPAD pouvait contester la répartition des résidents qu’il accueille selon les niveaux de perte d’autonomie retenus par les médecins mentionnés ci-dessus en déposant un recours devant le tribunal interrégional de la tarification sanitaire et sociale. Cette mesure est maintenue. La loi prévoit qu’il peut également contester la répartition des résidents selon leurs besoins en soins devant le même tribunal (CASF, art. L. 314-9, al. 7 nouveau).

La réintégration des médicaments dans le forfait « soins » des EHPAD, qui devait intervenir au plus tard le 1^er janvier 2011, est repoussée de 2 ans. Pour mémoire, c’est la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 qui avait prévu cette mesure, en la faisant précéder d’une période d’expérimentation d’une durée n’excédant pas 2 ans (10).

Pour tenir compte du report de la réintégration, la loi actualise la durée maximale de l’expérimentation en la portant à 4 ans. Elle prévoit également que le gouvernement devra remettre au Parlement un rapport d’évaluation de l’expérimentation avant le 1^er octobre 2012. En fonction du bilan de l’expérimentation présenté par le gouvernement et, au plus tard le 1^er janvier 2013, l’achat, la fourniture, la prise en charge et l’utilisation des médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux seront financés par le forfait global relatif aux soins de l’établissement. Seront également inclus dans ce forfait « soins » l’achat, la fourniture, la prise en charge et l’utilisation des dispositifs médicaux à usage individuel, des produits de santé autres que les médicaments visés ci-dessus et des prestations de services et d’adaptation associées ou, pour les établissements et services qui ne disposent pas d’une pharmacie à usage intérieur ou qui ne partagent pas la pharmacie d’un groupement de coopération sanitaire, de certains d’entre eux, dont la liste sera fixée par arrêté (CASF, art. L. 314-8, al. 8 à 10 modifiés).

Lors de son audition le 13 octobre 2010 par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, Nora Berra a expliqué que l’expérimentation avait commencé avec 18 mois de retard et que « 6 mois n’ont pas suffi à la rendre suffisamment concluante ». Outre la prolongation de l’expérimentation, la secrétaire d’Etat a également annoncé que sa méthodologie serait revue. Dans le même temps, dans son rapport d’évaluation de l’expérimentation (11), l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) préconisait l’abandon de la réintégration des médicaments dans les forfaits « soins » des EHPAD. Malgré les avancées constatées, de nombreuses difficultés persistent, a souligné l’inspection. En particulier, il n’existe pas de méthode permettant de calculer « au mieux » le complément de dotation destiné à couvrir les dépenses pharmaceutiques. Par ailleurs, « des risques importants ont émergé de l’expérimentation, imposant de s’interroger sur le rapport bénéfices-risques » de la démarche. Et l’IGAS de citer : la « perte » de la part actuellement payée par les organismes complémentaires, l’absence actuelle de moyens de repérer les dotations surdimensionnées, les refus d’admission de personnes âgées par les établissements qui pourraient s’avérer « dramatiques » ou encore des hospitalisation injustifiées de résidents orientés vers l’hôpital lorsque leur traitement devient trop coûteux. Face à ces constats, l’IGAS a proposé une alternative à la réintégration des médicaments dans le forfait « soins » : « substituer à une logique de régulation par la maîtrise des budgets une logique d’incitation à la qualité des prescriptions » en passant par des engagements contractuels. Proposition dont le gouvernement n’a pas tenu compte.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 avait prévu que les groupements de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS) pourraient gérer une pharmacie à usage intérieur (PUI) pour le compte de leurs membres. Visant plus particulièrement les EHPAD, cette mesure devait entrer en vigueur le 1^er janvier 2011. Une date que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a reportée au 1^er janvier 2013 (loi n° 2009-1646 du 24 décembre 2009, art. 54, III, modifié).

Parallèlement, elle prévoit que, dans le cadre de l’expérimentation de la réintégration des médicaments, un unique GCSMS peut être constitué afin de disposer d’une PUI et d’exercer cette activité pour le compte des EHPAD qui en sont membres (art. 82, II).

D’autres mesures portent sur les agences régionales de santé, l’objectif global de dépenses médico-social géré par la CNSA et les établissements de santé.

La loi élargit les compétences des ARS en matière de formation. La loi « HPST » du 21 juillet 2009 a prévu que les agences devaient contribuer à évaluer et à promouvoir la qualité des formations des professionnels de santé. Désormais, elles doivent également accomplir cette mission au profit des personnels qui apportent au domicile des personnes âgées dépendantes et des personnes handicapées ou dans les établissements qui les accueillent une assistance dans les actes quotidiens de la vie. Les agences doivent assurer aussi l’évaluation et la promotion des formations des aidants et des accueillants familiaux de personnes âgées et de personnes handicapées adultes, y compris lorsqu’il s’agit d’accueillants familiaux salariés (CSP, art. L. 1431-2, 2°, a modifié).

L’objectif global de dépenses médico-social géré par la CNSA (OGD-CNSA) peut être corrigé en fin d’année pour prendre en compte l’impact des éventuelles modifications des règles de tarification des prestations, ainsi que celui des changements de régime de financement des établissements et services concernés réalisés en cours d’année. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 précise que cette correction en fin d’année doit désormais être effectuée « sur la base d’un rapport public remis chaque année par le gouvernement au Parlement au plus tard le 1^er octobre » (CASF, art. L. 314-3, al. 3 modifié).

Rappelons que c’est la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 qui a prévu que les montants des objectifs de dépenses d’assurance maladie – fixés par l’Etat en fonction de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie – peuvent être corrigés en fin d’année pour prendre en compte les opérations de fongibilité ayant eu lieu en cours d’année. Auparavant, seules les opérations de fongibilité ayant eu lieu l’année précédente étaient prises en compte pour la fixation des objectifs de l’année.

Comme les années précédentes, plusieurs mesures concernent la tarification à l’activité dans le secteur sanitaire.

Dans le cadre de la tarification à l’activité, est prévue une mesure de convergence des tarifs des hôpitaux publics et des établissements de santé privés qui doit aboutir en 2018. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 précise désormais que le processus de convergence doit être orienté vers les tarifs « les plus bas » (loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003, art. 33, VII, modifié).

Jusqu’à présent, explique l’exposé des motifs de la loi, les règles de fixation du montant de l’objectif quantifié national (OQN) et de l’objectif de dépenses d’assurance maladie (ODAM) ne prévoyaient pas d’isoler la part allouée au champ de la psychiatrie de celle des soins de suite et de réadaptation (SSR).

La loi modifie plusieurs articles du code de la sécurité sociale (CSS) relatifs aux activités des établissements de santé afin de distinguer au sein de l’OQN des établissements de santé privés et au sein de l’ODAM des établissements de santé publics le montant afférent aux activités de psychiatrie, d’une part, et le montant afférent aux activités de soins de suite et de réadaptation, d’autre part (CSS, art. L. 162-22, 3° nouveau, art. L. 162-22-2, I modifié, art. L. 174-1-1 modifié). « Sans toutefois scinder les objectifs concernés », précise l’exposé des motifs. Celui-ci indique encore que, outre une meilleure information du Parlement sur ces deux objectifs de dépenses, cette mesure vise à préparer la tarification à l’activité en soins de suite et de réadaptation.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 organise les modalités de fongibilité des crédits de l’assurance maladie entre le Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) et le Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS). Par ailleurs, le mécanisme de déchéance des crédits du FMESPP non utilisés est modifié. Il est désormais prévu que l’année de la constatation de la prescription, la totalité des sommes prescrites vient en diminution de la dotation d’assurance maladie au fonds pour l’année en cours. Enfin, la loi prévoit que les crédits du FMESPP financent les agences régionales de santé dans des conditions qui seront fixées par décret (loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000, art. 40 modifié et CSS, art. L. 221-1-1, VI modifié et CSP, art. L. 1432-6, 6° nouveau).