Dans l’optique de faire des économies, et dans l’attente d’une réforme du dispositif des affections de longue durée (ALD), le gouvernement a fait voter dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 une disposition instaurant une exonération de ticket modérateur pour les actes et examens médicaux ou biologiques nécessaires au suivi d’une affection pour laquelle l’assuré a cessé de bénéficier du régime des ALD, et donc d’une prise en charge à 100 % (1). Deux décrets explicitent aujourd’hui les modalités de mise en œuvre de cette mesure qui, selon leur notice, vise les cas de « maladies chroniques présentant une phase active potentiellement suivie de rémission nécessitant un suivi, parmi lesquelles figurent au premier chef certains cancers et hépatites ».
Ainsi, la participation de l’assuré aux frais médicaux prévus à l’article L. 321-1, al. 2 à 4 du code de la sécurité sociale (frais de transport sanitaire, frais de médecine générale ou d’examens de biologie…) est supprimée lorsque cet assuré, ayant été atteint d’une pathologie qualifiée d’ALD, se trouve dans un état de santé qui, au regard des recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS), ne requiert plus aucun traitement, mais un suivi clinique et paraclinique régulier. Cette exonération du ticket modérateur est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable. Pour que l’assuré puisse en bénéficier, le médecin traitant doit effectuer une demande auprès du service du contrôle médical de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Une demande qui doit mentionner l’affection au titre de laquelle l’assuré bénéficiait d’une prise en charge à 100 % ainsi que les actes médicaux et examens biologiques donnant droit à cette exonération prescrits par le médecin traitant sur la base, lorsqu’ils existent, des référentiels élaborés par la HAS ou, conjointement, par la Haute Autorité et l’Institut national du cancer pour les affections cancéreuses. Le service du contrôle médical en informe ensuite le directeur de la CPAM qui notifie à l’intéressé la décision de suppression de sa participation (2). La mention « suivi post-ALD » doit figurer sur l’ordonnance et la feuille de soins.
Signalons également que, sur la base des recommandations de 2007 et de 2009 de la HAS (3), un troisième décret actualise les critères d’admission et de renouvellement des 30 ALD, en précisant, pour chacune d’elles, la durée de l’exonération du ticket modérateur.
(2) En cas de refus, la notification a lieu par lettre recommandée avec demande d’avis de réception.