La tarification des établissements pour enfants et adolescents handicapés

La direction générale de la cohésion sociale (DGCS) et la direction de la sécurité sociale (DSS) ont récemment adressé aux agences régionales de santé (ARS) une circulaire portant sur la tarification des établissements pour enfants et adolescents handicapés. Objectif : répondre aux questionnements suscités par la mise en œuvre, en 2009, de nouvelles règles de tarification introduites par :

 une circulaire du 4 mars 2009 qui avait redéfini les modalités de calcul du tarif de ces établissements (1) ;

 une circulaire du 30 décembre 2009 qui avait précisé, d’une part, le champ d’application de la mesure et, d’autre part, donné des instructions sur les modalités de participation des jeunes adultes maintenus dans ces structures au titre de l’amendement « Creton » (2).

Ces deux textes sont abrogés par la nouvelle circulaire du 9 novembre 2010, qui est accompagnée d’une annexe « questions-réponses », et dont les ARS doivent assurer une diffusion la plus large possible auprès des services des conseils généraux et des gestionnaires d’établissements.

La direction générale de la cohésion sociale et la direction de la sécurité sociale rappellent tout d’abord les fondements des circulaires du 4 mars et du 30 décembre 2009.

A la suite d’un avis du Conseil national de la comptabilité du 4 mai 2007 (3), une modification comptable est venue impacter le mécanisme de gestion des enveloppes limitatives de crédits de l’assurance maladie. Ainsi, expliquent la DGCS et la DSS, le forfait journalier a été exclu du périmètre de ces enveloppes limitatives. Au terme d’une requalification comptable, le produit correspondant aux forfaits journaliers cessait donc d’être comptabilisé dans les recettes de groupe I « produits de la tarification » des établissements pour être imputé en recettes de groupe II « autres produits relatifs à l’exploitation » puisque le forfait journalier constitue un produit correspondant à une participation forfaitaire de l’usager au coût de son hébergement.

La modification de la nomenclature comptable a été neutre pour les établissements. En revanche, elle a pu générer localement des disponibilités d’enveloppes pour les tarificateurs, compte tenu des paramètres de suivi des enveloppes départementales limitatives, rappellent la DGCS et la DSS.

Il s’agissait toutefois de disponibilités d’enveloppes artificielles car, dans ces structures, le forfait journalier n’est pas acquitté par l’usager mais par l’assurance maladie. Les établissements pour enfants handicapés étant très majoritaires au sein de l’objectif global de dépenses « personnes handicapées », il existait donc un fort risque de dérapage des dépenses d’assurance maladie.

C’est pourquoi les modalités de tarification de ces structures ont été modifiées dans le cadre des circulaires de 2009, dont le contenu est repris et explicité par celle du 9 novembre 2010, afin de revenir à la situation antérieure à la modification comptable.

Sans changement, le principe directeur de calcul du tarif (voir ci-contre) s’applique à :

 l’ensemble des structures de l’enfance et de l’adolescence handicapées destinées à la prise en charge de jeunes de moins de 20 ans ;

 qui fonctionnent en internat ;

 et dont la facturation des prises en charge génère pour l’établissement une recette au titre du forfait journalier versé par l’assurance maladie.

Soulignons que ces trois critères sont cumulatifs, ainsi que l’indiquait précédemment l’administration dans sa circulaire du 30 décembre 2009.

Dans leur circulaire du 9 novembre 2010, la DGCS et la DSS insistent de nouveau sur le fait que la modification des règles de tarification ne s’applique pas uniquement aux instituts médico-éducatifs, mais bien à l’ensemble des établissements relevant du 2^e du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles répondant aux conditions d’internat et de recette au titre du forfait journalier. Sont cités en exemple, dans une liste non exhaustive : les instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques, les instituts d’éducation motrice, les instituts d’éducation sensorielle ainsi que les établissements pour enfants polyhandicapés. Relevons que la circulaire du 30 décembre 2009 donnait une liste plus précise avec les codes correspondant à chaque catégorie de structures. Elle excluait en outre explicitement les services d’éducation spéciale et de soins à domicile, les centres médico-psycho-pédagogiques, les centres d’action médico-sociale précoce, les centres de pré-orientation pour handicapés ainsi que les bureaux d’aide psychologique universitaires.

Le principe directeur du mode de calcul du tarif consiste, pour les structures concernées, à ne plus intégrer au groupe II de recettes de produits correspondant à ceux des forfaits journaliers pour les prises en charge en internat, à l’exception des prises en charge des jeunes adultes handicapés relevant de l’amendement « Creton » (voir page 45). Cela signifie, indiquent la DGCS et la DSS à titre de rappel, que depuis le 1^er janvier 2009, les autorités de tarification ne devaient plus calculer de recettes correspondant au produit des forfaits journaliers.

C’est le montant du prix de journée qui intègre désormais le forfait journalier selon la formule suivante :

Les modalités de récupération par l’assurance maladie des sommes indûment perçues par les établissements diffèrent selon l’exercice auquel elles se rapportent : 2009 et/ou 2010.

L’administration rappelle que sa circulaire du 30 décembre 2009 informait déjà de la problématique rencontrée au niveau du dispositif de liquidation de l’assurance maladie. Celui-ci n’ayant pu être adapté dans le cadre de l’application immédiate de la circulaire du 4 mars 2009, certains établissements ont pu être surfinancés au titre de la tarification de l’année 2009. En effet, expliquent la DGCS et la DSS :

 d’une part, le prix de journée intégrait le montant du forfait journalier ;

 et d’autre part, la facturation de ce prix de journée continuait de générer le versement d’un forfait journalier par les CPAM.

Rappelant les consignes données par la circulaire de campagne budgétaire 2010 du 31 mai dernier (4), les deux directions explicitent les modalités de récupération des sommes indûment versées au titre de l’année 2009.

En premier lieu, la direction générale de la cohésion sociale et la direction de la sécurité sociale rappellent que les autorités de tarification devaient identifier en 2010, établissement par établissement, les sommes versées et perçues à tort au titre de l’exercice 2009, en lien avec les CPAM et la caisse nationale d’assurance maladie (CNAM).

Deuxième étape : l’identification de ces sommes dans le cadre de l’analyse des comptes administratifs 2009, devant intervenir entre le 30 avril 2010 et le 31 décembre 2010, sur la base des montants identifiés et transmis par la CNAM.

Enfin, les autorités de tarification doivent identifier dans le résultat d’exploitation 2009 la part issue des sommes versées et perçues à tort. Cette part fera l’objet d’une reprise, conformément au 1° de l’article R. 341-51 du code de l’action sociale et des familles, lors de l’affectation du résultat de l’exercice 2009 par leurs services.

La récupération effective des sommes indues sera réalisée au titre de la tarification 2011des établissements par le biais d’une minoration du montant des prix de journée arrêté par leurs services sur la base des comptes administratifs 2009.

Autre précision : s’agissant des établissements qui entrent dans le périmètre d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens au cours de l’année 2009, la démarche de récupération est identique. C’est-à-dire, explique l’administration, que l’arrêté de tarification annuel fixant la dotation globalisée commune pour l’année 2011 tiendra compte de l’identification du trop-perçu 2009 dans la minoration du montant de celle-ci.

S’agissant de l’exercice 2010, « la problématique reste entière dans la mesure où le circuit de liquidation de l’assurance maladie n’a fait l’objet que tardivement des adaptations requises ? », pointe l’administration. En effet, afin de mettre la facturation des CPAM en conformité avec les modalités de tarification en vigueur, la circulaire du 30 décembre 2009 prévoyait un nouveau code de prestation, dit « PJE » pour « prix de journée enfants ». Or, indique la circulaire du 9 novembre 2010, ce nouveau code n’a été mis en service que le 13 octobre dernier dans les systèmes d’information de l’assurance maladie. Dès qu’il sera opérationnel dans les chaînes de traitement, les établissements devront facturer leur prix de journée sous ce nouveau code « PJE » en remplacement du code « PJ ». Cette bascule doit se faire en concertation avec la caisse de rattachement qui est tenue de prendre contact avec les établissements concernés.

La récupération des sommes perçues indûment en 2010 ne doit pas être reportée sur la tarification de l’exercice 2012, indiquent la DGCS et la DSS. Ainsi, les caisses primaires ont pour consigne de récupérer directement les forfaits journaliers versés à tort cette année. La CNAM doit prochainement adresser à son réseau des instructions en ce sens.

La circulaire du 9 novembre 2010 revient également sur les modalités de participation des jeunes adultes maintenus dans un établissement pour enfants ou adolescents handicapés en application de l’amendement « Creton », dont le mécanisme figure à l’article L. 242-4 du code de l’action sociale et des familles (voir page 46). Les précisions qu’elle apporte s’appuient sur un avis de la mission juridique du Conseil d’Etat du 30 juillet 2010 rendu à la demande de la DGCS.

Les dispositions de l’article L. 242-10 du code de l’action sociale et des familles fixent le régime général de la prise en charge des frais d’hébergement dans les établissements pour enfants et adolescents handicapés. Cet article prévoit qu’ils sont intégralement pris en charge par les régimes d’assurance maladie, dans la limite des tarifs servant de base au calcul des prestations. L’article L. 242-4 du même code prévoit des mesures dérogatoires à l’égard des jeunes adultes handicapés et constitue à ce titre un régime spécial. Cet article stipule que, lorsqu’une personne handicapée placée dans un établissement pour enfants ou adolescents handicapés ne peut être immédiatement admise dans un établissement pour adultes désigné par la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH), ce placement peut être prolongé au-delà de l’âge de 20 ans, par décision de la même commission, dans l’attente d’une solution adaptée. Cette décision s’impose à l’organisme ou à la collectivité compétente pour prendre en charge les frais d’hébergement dans l’établissement pour adultes désigné par la CDAPH. La contribution de la personne handicapée à ces frais ne peut être fixée à un niveau supérieur à celui qui aurait été atteint si elle avait été effectivement placée dans l’établissement en question. De même, les prestations en espèces qui lui sont allouées ne peuvent être réduites que dans la proportion où elles l’auraient été dans ce cas.

Pour l’administration, il résulte de ces dispositions que le régime général prévu par l’article L. 242-10, consistant dans la prise en charge intégrale des frais d’hébergement par l’assurance maladie, n’est pas applicable au jeune adulte maintenu dans un établissement pour enfants ou adolescents handicapés.

Le régime juridique et financier qui lui est applicable est donc « celui qui aurait vocation à jouer s’il avait eu accès à un établissement pour adultes ».

La participation financière du jeune adulte varie en fonction de la décision d’orientation prise par la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées.

En cas d’orientation en maison d’accueil spécialisée, les frais restent à la charge de l’assurance maladie. Mais, indique l’administration, le jeune adulte handicapé devra s’acquitter du forfait journalier.

Parallèlement, précise l’annexe 1 de la circulaire du 9 novembre 2010, il doit également bénéficier du minimum de ressources garanti égal à 30 % de l’allocation aux adultes handicapés prévu par le décret du 7 janvier 2010 pour les personnes accueillies en maison d’accueil spécialisée (5).

Les foyers d’accueil médicalisé sont une catégorie d’établissements dont les frais autres que médicaux relèvent de l’aide sociale, est-il rappelé. Par conséquent, le département a à sa charge le prix de journée de l’établissement pour enfants et adolescents handicapés dans lequel le jeune adulte est maintenu. Etant précisé que ce prix de journée doit être diminué du forfait journalier plafond afférant aux soins fixé pour l’exercice précédent.

La personne handicapée doit quant à elle s’acquitter d’une contribution aux frais d’hébergement et d’entretien, qui a pour seul objet de couvrir tout ou partie de ses frais d’hébergement et d’entretien. Cette contribution est fixée par le président du conseil général compte tenu des ressources du pensionnaire.

En cas d’orientation dans un foyer d’hébergement, l’intégralité du tarif journalier de l’établissement pour enfants et adolescents handicapés doit être prise en charge par le département.

Mais, indique la circulaire du 9 novembre 2010, « là encore », la personne handicapée est tenue de s’acquitter d’une contribution aux frais d’hébergement et d’entretien (voir ci-dessus).

En cas d’orientation en établissement ou service d’aide par le travail (ESAT) en semi-internat, le jeune adulte handicapé doit s’acquitter d’une participation aux frais de repas. L’annexe 1 de la circulaire du 9 novembre 2010 précise que cette participation est égale au montant du minimum garanti, soit 3,31 € en 2010 et 3,36 € en 2011.

Une dernière hypothèse est envisagée par la circulaire du 9 novembre 2010 : le maintien d’un jeune adulte handicapé dans un établissement pour enfants et adolescents handicapés sans hébergement, avec une orientation dans un établissement pour adultes avec hébergement. Dans ce cas, indique l’administration, le forfait journalier et la contribution aux frais d’hébergement et d’entretien ne sont pas exigibles.

L’annexe 1 de la circulaire du 9 novembre 2010 apporte diverses précisions sous la forme d’un « questions-réponses », dont la plupart sont relatives au maintien d’un jeune adulte handicapé dans un établissement pour enfants ou adolescents au titre de l’amendement « Creton ».

FACTURATION DIRECTE AU DÉPARTEMENT

Selon l’alinéa 8 de l’article L. 242-4 du code de l’action sociale et des familles, lorsque le jeune adulte handicapé est orienté vers un établissement relevant de la compétence tarifaire du département, le tarif journalier de l’établissement pour enfants et adolescents handicapés dans lequel il est maintenu est pris en charge par l’aide sociale du département où il a son domicile de secours.

Par conséquent, l’établissement doit facturer directement au département le montant du tarif journalier arrêté au titre de l’exercice au cours duquel la prise en charge a lieu.

De plus, le montant de la participation de l’usager orienté vers une structure d’hébergement dont l’autorité de tarification est le conseil général relève du règlement d’aide sociale de chaque département.

DEMANDE D’AIDE SOCIALE

En application de l’article L. 242-4 du code de l’action sociale et des familles, le département du domicile de secours doit prendre en charge le prix de journée de l’établissement pour tout jeune adulte qui y est maintenu en application de l’amendement « Creton ». Bien que cette prise en charge s’impose au département, il est précisé que les personnes handicapées concernées doivent malgré tout faire une demande de prise en charge au titre de l’aide sociale départementale. Rappelons en effet que, en vertu de l’article R. 344-29 du code de l’action sociale et des familles, la contribution de la personne handicapée à ses frais d’hébergement est fixée par le président du conseil général au moment de la décision de prise en charge, compte tenu des ressources du pensionnaire, et que l’aide sociale prend en charge les frais d’hébergement et d’entretien qui dépassent la contribution du pensionnaire.

FRAIS DE REPAS ET DE TRANSPORT EN CAS DE SEMI-INTERNAT OU D’EXTERNAT

La circulaire rappelle que l’article L. 242-10 du code de l’action sociale et des familles, qui fixe le régime général de prise en charge dans les établissements pour enfants et adolescents handicapés, ne vise que la contribution aux frais d’hébergement et de soins. C’est pourquoi, « en l’état actuel du droit », il n’existe aucun texte relatif aux frais de repas en semi-internat. En dehors du cas particulier de l’orientation en établissement ou service d’aide par le travail (voir page 47), aucune contribution ne peut donc être demandée à ce titre au jeune adulte maintenu dans l’une de ces structures. De même, l’article L. 242-10 ne fait aucune référence aux frais de transport pour des prises en charge en semi-internat et en externat. Par conséquent, aucune participation à ces frais ne peut être demandée dès lors qu’elle n’est pas exigible dans l’établissement pour adultes handicapés désigné par la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées.

FORFAIT JOURNALIER EN EXTERNAT ET SEMI-EXTERNAT

Il est rappelé que le forfait journalier constitue une participation aux frais d’hôtellerie en établissement de santé. Dans le secteur hospitalier, il n’est donc appliqué que pour les séjours de plus de 24 heures, c’est-à-dire comportant au moins une nuitée, et n’est pas appliqué en hospitalisation de jour.

Par conséquent, indiquent la DGCS et la DSS, le forfait journalier ne peut pas être facturé, ni aux personnes handicapées de moins de 20 ans, ni aux jeunes adultes maintenus dans un établissement pour enfants ou adolescents handicapés au titre de l’amendement « Creton », et qui sont pris en charge dans des structures en externat ou semi-externat.