Il faut préciser la place de l’hospitalisation à domicile (HAD) par rapport à l’ensemble de ses partenaires dans le parcours de soins, a indiqué le ministre de la Santé le 9 décembre lors de la 14e journée nationale de l’HAD. Destinataire d’un rapport de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur cette question (1) – qu’il a promis d’étudier dans le détail –, Xavier Bertrand a d’ores et déjà retenu trois principaux axes de travail. Il a également rappelé que « l’HAD est désormais un label reconnu ». La loi « hôpital, patients, santé et territoires » du 21 juillet 2009 lui a en effet donné une définition juridique et a garanti son appellation (2).
Le premier axe d’actions retenu par le ministre consiste à délimiter le champ d’intervention de l’HAD dans l’offre de soins actuelle. Par exemple, dans le domaine de la périnatalité, il s’agit de le définir plus clairement par rapport à celui des professionnels libéraux. S’agissant des soins palliatifs, une réflexion sera menée sur « la meilleure façon de répondre au souhait des patients de mourir à domicile ». « Il faut aussi réfléchir à la place de l’HAD dans d’autres secteurs d’activités tels que la pédiatrie ou la rééducation », a estimé Xavier Bertrand.
La question de la substitution de l’hospitalisation à domicile à l’hospitalisation à temps complet sera également étudiée. A ce titre, le ministre de la Santé a estimé que l’HAD « doit aussi devenir une modalité de prise en charge de première intention, en lien étroit avec les professionnels libéraux » et ne pas se limiter à une intervention à la suite d’une hospitalisation à temps complet. C’est plus particulièrement le cas pour les patients qui souffrent de pathologies chroniques et qui auraient déjà bénéficié antérieurement de ce type de prise en charge, a-t-il indiqué.
Ces annonces vont dans le sens des préconisations de l’IGAS. Dans son rapport, l’inspection générale souligne en effet les difficultés de positionnement de l’hospitalisation à domicile. Elle indique notamment que les critères d’admission en HAD sont « vagues et généralement mal connus ». Dans les parcours de soins, l’hospitalisation à domicile se situe surtout en aval de l’hospitalisation complète, dont elle permet de raccourcir la durée. En fin d’HAD, la plupart des patients restent à domicile mais une part non négligeable d’entre eux est ré-hospitalisée. C’est pourquoi les relations avec les prescripteurs hospitaliers jouent un rôle essentiel. De leur côté, les médecins libéraux sont « désormais plus enclins à prescrire une HAD dont ils apprécient l’aide logistique et opérationnelle et qui permet d’éviter ou de retarder l’hospitalisation complète de leurs patients », analyse le rapport.
Par ailleurs, si le développement de l’hospitalisation à domicile dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes est jugé comme « une bonne chose » par le ministre de la Santé, les relations de l’HAD avec ces structures restent toutefois « modestes », signale l’IGAS. « Les raisons sont d’ordre culturel mais aussi – et surtout – liées à l’insuffisante médicalisation de ces établissements. » Autre problème soulevé par l’inspection générale : « l’HAD entretient des relations complexes et parfois conflictuelles avec les prestataires médico-techniques ».
Depuis le 1er janvier 2006, les établissements de santé titulaires d’une autorisation d’HAD sont financés dans le cadre de la tarification à l’activité (T2A), sur la base de forfaits journaliers dénommés groupes homogènes de tarifs, a rappelé le ministre. Pour lui, la T2A a contribué au développement de l’HAD, mettant fin à un système de financement en prix de journée qui pouvait la pénaliser. « Il faut désormais mieux évaluer les coûts réels pour tenir compte de l’activité effectivement développée aujourd’hui, de la diversité des patients et de l’évolution des traitements », a-t-il indiqué. C’est pourquoi il demande un « effort particulier » en matière de systèmes d’information et de recueil de données médicalisées. Les établissements devront en outre s’engager d’une façon plus massive dans l’étude nationale de coûts (ENC).
De son côté, l’IGAS indique que « la T2A HAD doit être réformée en adaptant le modèle tarifaire à chaque type de soins (ponctuels, continus et soins de suite et de réadaptation) ». Une mesure que l’inspection générale juge indispensable pour assurer la cohérence de la tarification de l’HAD avec celle des autres formes de prise en charge. Ainsi, par exemple, avec les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), les relais sont difficiles à mettre en œuvre « à cause principalement des incohérences du système de tarification ». En résumé : les patients sont « trop lourds pour les SSIAD et trop légers pour les HAD ». A ce titre, l’IGAS recommande une « valorisation de la charge en soins pour les soins continus » en cohérence avec la nouvelle tarification des SSIAD (3). Mais une telle approche « doit être engagée sans attendre la fin de l’ENC HAD » et suppose que les différentes autorités de tarification coopèrent.
Enfin, pour le ministre de la Santé, la télémédecine constitue un « outil essentiel » qui « permet un meilleur suivi à domicile pour certaines pathologies chroniques grâce à la télésurveillance [et qui] contribue également à améliorer la continuité et la permanence des soins ». Il a également annoncé le développement des téléconsultations pour favoriser l’activité d’HAD, notamment sur des territoires qui souffrent d’une faible densité médicale.
(1) Hospitalisation à domicile – Novembre 2010 – Disp. sur
(3) La parution du décret réformant la tarification des SSIAD a été reportée à la fin du 1er semestre 2011 – Voir en dernier lieu ASH n° 2683 du 19-11-10, p. 23.